????

近年來(lái)，天津市在醫(yī)保基金管理、支付方式、基金監(jiān)管上下功夫，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展，達(dá)到了患者負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)院降本增效、醫(yī)保支出可控的改革預(yù)期。

基金總額管理實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)調(diào)整

隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)保費(fèi)用快速增長(zhǎng)，天津市醫(yī)保基金日益吃緊。為進(jìn)一步提升醫(yī)保管理服務(wù)水平，天津市于2014年試行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額管理辦法，通過改革醫(yī)保支付方式，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的收支平衡，積極探索醫(yī)、保、患三方共贏機(jī)制。

據(jù)天津市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，該辦法由市人社、財(cái)政、衛(wèi)計(jì)等幾個(gè)部門聯(lián)合發(fā)文，在總額控費(fèi)方面取得了良好效果。

按照天津市試行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額管理辦法規(guī)定，在當(dāng)年的醫(yī)保基金預(yù)算中留取10%作為風(fēng)險(xiǎn)基金后，其余90%分配給各定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)作為年度總控指標(biāo)；協(xié)議年度結(jié)束后，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行年度清算考核，按照“超支有限分擔(dān)、結(jié)余全部留用”的原則進(jìn)行年終清算。在總額控制管理中，天津市還采取了動(dòng)態(tài)調(diào)整的辦法。2017年，天津市在全市范圍內(nèi)推行分級(jí)診療制度，加快推進(jìn)分級(jí)診療進(jìn)程。根據(jù)規(guī)定，患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能拿到15-30天的慢性病藥，確保服務(wù)百姓，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨額度不夠的難題。為此，天津市對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行了動(dòng)態(tài)調(diào)整，在2017年度的基金中，按實(shí)際情況重新合理分配比例，基金實(shí)現(xiàn)了從二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。

按病種付費(fèi)改革有效降低患者負(fù)擔(dān)

2016年起，天津市在全國(guó)率先推行醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)改革，多方面建立激勵(lì)引導(dǎo)機(jī)制，在有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院效益提升、患者負(fù)擔(dān)降低的良好成效。

以膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)為例，改革前全市三級(jí)醫(yī)院平均費(fèi)用為5.8萬(wàn)元，改革后醫(yī)院將實(shí)際發(fā)生費(fèi)用控制到5.2萬(wàn)元，降低6千元，降幅超過10%。患者按預(yù)定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)5.4萬(wàn)元向醫(yī)院支付費(fèi)用，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)例均2千元的結(jié)余，通過控制成本實(shí)現(xiàn)了自身效益的提升。按照天津市按病種結(jié)算辦法，醫(yī)院控費(fèi)部分6千元全部讓利給患者，并通過擴(kuò)大病種報(bào)銷范圍、降低個(gè)人自付比例等措施，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)，該病種實(shí)際個(gè)人負(fù)擔(dān)從改革前的2.4萬(wàn)元下降至1.2萬(wàn)元，降幅比例達(dá)到50%。

兩年來(lái)，天津市按病種付費(fèi)改革取得了良好成效。一是按病種付費(fèi)總數(shù)在逐步增加。2018年初，天津市在首批110個(gè)病種的基礎(chǔ)上，新增加57個(gè)病種，按病種付費(fèi)的總數(shù)達(dá)到167個(gè)。其中，新增加的57個(gè)病種中，血液病、癌癥等重特大疾病占比在60%以上。二是按病種付費(fèi)的醫(yī)院范圍不斷擴(kuò)大。2016年底，天津市先行在三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)按病種付費(fèi)改革試點(diǎn)，總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)后，于2017年7月將實(shí)施范圍擴(kuò)大到二級(jí)醫(yī)院。截至目前，按病種付費(fèi)改革的醫(yī)院范圍，覆蓋實(shí)施公立醫(yī)院改革的全部二、三級(jí)醫(yī)院。三是控費(fèi)成效顯著提升。截至目前，天津市完成按病種付費(fèi)結(jié)算例數(shù)達(dá)到2.3萬(wàn)例，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用8.2億元。改革后，累計(jì)減輕患者個(gè)人負(fù)擔(dān)1.4億元，個(gè)人負(fù)擔(dān)比改革前平均降低30%以上；醫(yī)院通過控制成本實(shí)現(xiàn)結(jié)余4300萬(wàn)元，例均結(jié)余近2千元。醫(yī)保按預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)支付病種費(fèi)用，有效控制了不合理支出的增長(zhǎng)，達(dá)到了患者負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)院降本增效、醫(yī)保支出可控的改革預(yù)期。

重點(diǎn)智能監(jiān)管保住群眾救命錢

在控費(fèi)過程中，一方面需要靠總額、動(dòng)態(tài)調(diào)整，進(jìn)行支付方式改革；另一方面，也需要醫(yī)保監(jiān)督部門時(shí)刻為醫(yī)保基金保駕護(hù)航。

實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)管清單管理、建立監(jiān)督與經(jīng)辦快速反應(yīng)工作機(jī)制、開展智能監(jiān)管……天津市在全國(guó)范圍內(nèi)率先成立了醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管部門，單獨(dú)成立醫(yī)保監(jiān)督監(jiān)察所。自成立以來(lái)，醫(yī)保監(jiān)督監(jiān)察所實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)管清單管理與“網(wǎng)警”巡查管理，對(duì)虛假申報(bào)、偽造醫(yī)療文書或憑證、私自聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等8種性質(zhì)惡劣的違法違規(guī)行為，列入醫(yī)保監(jiān)督管理重點(diǎn)打擊清單，實(shí)行一票否決，終止社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議或取消醫(yī)師、藥師的醫(yī)保服務(wù)資格；采取監(jiān)控跟蹤、警示約談、立案查處和“回頭看”等方式，做到隨時(shí)預(yù)警、迅速反應(yīng)、及時(shí)查處。

“如果現(xiàn)在看到某個(gè)患者跑了7家醫(yī)院，取同一種藥，我們先會(huì)向這位患者發(fā)預(yù)警，發(fā)短信提示。如果再發(fā)現(xiàn)，我們就會(huì)約談該名患者。對(duì)于醫(yī)院，我們也采取同樣的方法。”天津市醫(yī)保監(jiān)督監(jiān)察所相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，天津市探索實(shí)行“熔斷”機(jī)制，即根據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)分析對(duì)疑似違規(guī)行為進(jìn)行提前警示，持續(xù)觸碰違規(guī)指標(biāo)的，按照社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議由系統(tǒng)立即自動(dòng)暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或服務(wù)資格，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)急“止損”。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，通過實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)篩查，天津市醫(yī)保監(jiān)督監(jiān)察所從全市千余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)1.1萬(wàn)條疑似違規(guī)數(shù)據(jù)中，以接診量大、分解處方、超量開藥等違規(guī)問題為線索，對(duì)102家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員和255名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師實(shí)施點(diǎn)對(duì)點(diǎn)警示短信推送，2017年度追回資金達(dá)1300多萬(wàn)元，罰款1400多萬(wàn)元；大部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改后，申報(bào)費(fèi)用環(huán)比整體下降1億元左右，“網(wǎng)警”巡查機(jī)制成效初現(xiàn)。（本報(bào)記者 趙澤眾 本版圖表漫畫 趙乃育繪）