隨著醫(yī)保保障力度的提高， 醫(yī)保基金支出水平逐年增加， 醫(yī)保支付制度直接影響醫(yī)療花費水平和醫(yī)療機

構(gòu)的運行效率。 為此， 政府持續(xù)頒布文件， 推動醫(yī)保支付制度改革。 2018年， 國家進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保支付方式

改革。 同年2月， 人社部辦公廳發(fā)布 《關(guān)于發(fā)布醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄的通知》， 并推薦性公布

《醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄》， 共涉及130個病種。 前不久， 國家醫(yī)保局加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分

組 （DRGs） 付費國家試點， 各省可推薦1-2個城市作為國家試點城市。 近一年來， 各地出臺哪些政策明確醫(yī)

保支付方式改革細(xì)則？ 在推進(jìn)過程中， 仍有哪些方面需要進(jìn)一步完善？ 對此， 本報記者進(jìn)行了采訪。

廣西壯族自治區(qū)柳州市柳城縣的粟大媽， 近來頗為舒心： 盡管因病住院一個多月，但在縣城的醫(yī)院每天住院費只有35元，和原來相比價格省下了近100元，還能接受城市醫(yī)院醫(yī)生的治療。 “能享受上一級優(yōu)質(zhì)醫(yī)院專家的醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)然舒心啦。”她說。粟大媽的住院費和開藥費大幅度降低，得益于柳州市近年來有效推進(jìn)DRGs試點。

為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是醫(yī)改的目標(biāo)。近年來，國家通過推行醫(yī)保支付方式改革，有效規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，在群眾得實惠、有效減輕負(fù)擔(dān)的同時，調(diào)動了基層醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的積極性，保證了醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)醫(yī)保體系可持續(xù)發(fā)展

2009年新醫(yī)改以來， 醫(yī)療體制改革取得顯著成果， 政府大力提高醫(yī)療衛(wèi)生投入，建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度。隨之而來的問題是，在國家下大力氣擴大城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面的同時，如何將巨大的醫(yī)療資源投入轉(zhuǎn)化為人民群眾的福利，提高資金的使用效率，避免過度醫(yī)療等行為。

“隨著醫(yī)保保障力度的提高， 醫(yī)保基金支出水平逐年增加，在這其中，醫(yī)保支付制度直接影響醫(yī)療花費水平和醫(yī)療機構(gòu)的運行效率。” 北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副教授石菊說。醫(yī)改中，由于全民醫(yī)保背景下的醫(yī)保支付規(guī)模龐大，占據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生費用的主體，醫(yī)保支付處于最核心的環(huán)節(jié)。各地醫(yī)保支付方式的選擇，必然會直接影響醫(yī)保基金的使用與效率，也必定會對規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制費用增長、提高醫(yī)療資源利用效率等方面具有不可替代的作用。

此前，我國各地的醫(yī)保支付主要采用以項目付費的方式，或者是以此為基礎(chǔ)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母母锖屯晟啤Ｔ谝环荼本┐髮W(xué)藥學(xué)院的統(tǒng)計調(diào)查中，對6個省共247家醫(yī)院的醫(yī)保支付方式進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果顯示，按項目付費、總額預(yù)付和按病種付費是樣本醫(yī)院最主要的醫(yī)保支付方式，有近半數(shù)醫(yī)院支持使用單一的醫(yī)保方式，即以服務(wù)項目的方式進(jìn)行收費。

“在這種模式下， 醫(yī)生和患者的利益是一致的，雙方都不是為了控制費用，這樣的機制不可持續(xù)。” 國家衛(wèi)健委發(fā)展研究中心副研究員顧雪非指出，在按項目付費的模式下，醫(yī)療費用的結(jié)算比較直觀。醫(yī)生服務(wù)的患者越多，收入越多，醫(yī)療服務(wù)的主動性得以提升。 但長此以往， 醫(yī)保基金便無法承受。

為此，政府持續(xù)頒布文件，推動醫(yī)保支付制度改革。

2009年， 中共中央國務(wù)院在 《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出，醫(yī)改的目標(biāo)之一是完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、 按病種付費、 總額預(yù)付等方式。

2011年， 人社部在 《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革的意見》中提出，改革方向是以醫(yī)保付費總額控制為基礎(chǔ)，結(jié)合門診統(tǒng)籌探索按人頭付費，針對住院和門診大病探索按病種付費。

2012年， 衛(wèi)生部等三部委發(fā)布 《關(guān)于推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》，推動新農(nóng)合的支付方式改革。

2016年11月， 中共中央辦公廳、 國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了 《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》， 提出全面推進(jìn)支付方式改革，并提出鼓勵實行按疾病診斷相關(guān)分組付費。

2017年， 國務(wù)院頒布 《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，強調(diào)其重要性和急迫性，將醫(yī)保支付方式改革提到了新的高度。

各地明確醫(yī)保支付方式改革細(xì)則

“全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，完善按人頭、按床日等多種付費方式， 開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs) 付費、 日間手術(shù)納入按病種付費范圍、點數(shù)法與預(yù)算總額管理相結(jié)合等試點。”2017年， 河南省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革， 推行復(fù)合式醫(yī)保支付改革，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置。

2018年2月， 在吸取推廣支付制度改革試點的基礎(chǔ)上，人社部網(wǎng)站推薦性公布了《醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄》，共涉及130個病種。

按病種付費主要是針對診斷明確、技術(shù)成熟、療效較好的病種實行。通過科學(xué)選擇支付病種，合理確定抽取原則、支付標(biāo)準(zhǔn)和反饋機制，制定包含了住院病種的醫(yī)療質(zhì)量和成本效益的評價指標(biāo)，使得疾病診斷、治療療效過程更加規(guī)范化，促使醫(yī)院在合理控費、規(guī)范行為、提高質(zhì)量方面精細(xì)化管理。

一年來，各地不斷出臺文件，完善明確醫(yī)保支付方式改革細(xì)則。江蘇省明確將全面推行總額控制下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式， 重點推行住院、 門診大病按病種付費，優(yōu)先將22類重大疾病納入按病種付費范圍。

在山西省， 從2018年1月1日起， 全省公立醫(yī)院開展按病種收費改革，首批推出100個病種， 以控制醫(yī)療費用不合理增長，降低群眾負(fù)擔(dān)。山西省為促進(jìn)分級診療和患者分流，將按病種付費政策實行差別化的價格政策， 醫(yī)療機構(gòu)可在確定的各病種價格10%的范圍內(nèi)向下浮動， 對實際費用超出病種價格部分由醫(yī)院自行承擔(dān)。

結(jié)合實際情況，柳州市目前已形成了在總額控制下的按項目付費、按人頭付費、按人頭病種付費、 按均值付費、 按床日付費、按單病種付費、按DRGs疾病診斷相關(guān)組點數(shù)付費等 “因醫(yī)制宜”的復(fù)合式精準(zhǔn)付費模式，建立了激勵式的醫(yī)保付費機制。通過建立完善醫(yī)保付費模式，柳州市保障了醫(yī)保基金安全性使用以及可持續(xù)性發(fā)展。

控費不是支付改革的唯一目的

目前，我國醫(yī)保支付體系不斷發(fā)展，并逐步健全。通過改革支付方式，各地開展推行實施按床日、按病種總額預(yù)付等多種綜合付費方式。

“按病種付費以疾病病種、 資源消耗為核心， 在管理上要更加精細(xì)化。” 北京大學(xué)藥學(xué)院教授史錄文介紹，當(dāng)前國內(nèi)大部分醫(yī)保支付探索和實踐模式以單病種支付、按病種分值支付為主，隨著多形式按病種付費的實施，今后DRGs支付還將在疾病編碼、醫(yī)療大數(shù)據(jù)上著力，最終形成按績效支付、按價值支付。

醫(yī)保、 醫(yī)藥、 醫(yī)院三者產(chǎn)生良性循環(huán)，是醫(yī)改能否破題、群眾能否增強獲得感的關(guān)鍵。史錄文認(rèn)為，醫(yī)保支付的重要一環(huán)———醫(yī)院用藥，其關(guān)鍵在于三醫(yī)聯(lián)動。

“政府要聯(lián)合出臺政策， 搭建合理的框架， 通過技術(shù)性的手段， 把醫(yī)生的積極性、醫(yī)保控費的積極性和醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)對于新產(chǎn)品新技術(shù)的開發(fā)積極性有效結(jié)合起來，才能夠真正產(chǎn)生正向激勵作用，實現(xiàn)醫(yī)保控費智能化。”史錄文說。

顧雪非認(rèn)為，醫(yī)保支付方式的使用原則是 “結(jié)余留用， 超支合理分擔(dān)”， 目的是為了提高基金使用效率，希望醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下主動控費，實現(xiàn)醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。

“另一方面， 控費并不是醫(yī)保支付方式改革的唯一目的。” 顧雪非說，2017年 《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》對醫(yī)保支付方式改革提出了更明確的導(dǎo)向， “控費”的概念轉(zhuǎn)變?yōu)?“完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制”。

“支付方式改革不是鼓勵醫(yī)院一味提供低價格服務(wù)，而是追求成本效果，也就是性價比高的服務(wù)。 在健康中國的總體目標(biāo)下，醫(yī)療服務(wù)量不是唯一的評價指標(biāo)，這要求支付方式必須作出相應(yīng)的調(diào)整，這樣才能對衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療服務(wù)體系和服務(wù)模式都產(chǎn)生良性影響。”顧雪非說。（趙澤眾本版漫畫圖表劉柏青/繪）