今年8月， 國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā) 《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》， 提出加快推進醫(yī)聯(lián)體建設， 推進分級診療 “區(qū)域分開、 城鄉(xiāng)分開、 上下分開、 急慢分開”。 自新醫(yī)改以來， 我國大力推行分級診療制度， 優(yōu)化衛(wèi)生資源配置， 規(guī)范就醫(yī)秩序， 緩解居民看病貴和看病難等問題。 目前分級診療制度的實施現狀如何？ 我國分級診療制度有哪些模式？ 還需要在哪些方面繼續(xù)完善？ 近日， 記者采訪了中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院副教授陳在余。

分級診療初顯成效

記者： 目前我國推行分級診療制度的總體情況如何？

陳在余： 近幾年， 在國家相關政策的指導下， 我國分級診療政策體系正在逐步建立并完善， 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療服務量不斷增加。 根據 《2017年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數據顯示，2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量達44.3億人次， 比上年增加0.6億人次， 漲幅（1.4%）較去年增加0.7個百分點。其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心 （站）門診量占門診總量的23.0%，所占比重比上年上升0.3個百分點。 2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構入院4450萬人 （占18.2％），比上年增加285萬人， 漲幅 （6.8%） 較去年增加3.6個百分點。

國家衛(wèi)健委有關數據顯示， 截至2017年底， 全國分級診療試點城市已達到321個， 占地市級城市總數的94.7%。2017年全國縣域內就診率達到82.5%，較2016年末提升2.1個百分點； 全國上轉患者1455萬例次， 下轉患者483萬例次， 同比分別增長99.8%和91.2%； 上級醫(yī)療機構向基層派出專業(yè)技術和管理人才13.5萬人次， 基層醫(yī)務人員赴上級醫(yī)療機構進修學習11萬人次， 同比分別增長12.4%和20.8%。 從公布的數據中， 可以看出我國推進分級診療制度取得良好效果， 基層醫(yī)療服務能力有效提升， 雙向轉診成效逐漸顯現， 醫(yī)務人員人才流動進一步活躍。

各地逐漸形成五種模式

記者： 目前我國的分級診療制度有哪些模式？

陳在余： 全國各地陸續(xù)探索實施分級診療制度建設， 已積累了一定的經驗， 為完善我國分級診療體系發(fā)揮了重要作用。 但由于各地經濟衛(wèi)生發(fā)展狀況不同， 分級診療的實施模式在各地也不同。

目前， 各地實踐中比較典型的模式有五種：

一是家庭醫(yī)生簽約服務式分級診療模式。以上海市和浙江省杭州市為代表，即全科醫(yī)生與轄區(qū)居民簽定家庭醫(yī)生合同。 根據合同， 醫(yī)生為簽約家庭提供綜合、全方位的健康管理服務。

二是醫(yī)療保險政策引導式分級診療模式。 該模式將醫(yī)療機構轉診的落實情況與醫(yī)療保險定點資格掛鉤， 同時全面開展總額控制付費， 引導患者合理就醫(yī)。 當前， 青海省就是采用此種做法。

三是醫(yī)聯(lián)體式分級診療模式。 它通常由一個區(qū)域內的三級醫(yī)院、 二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構聯(lián)合組成， 在醫(yī)聯(lián)體內部實現資源共享、 信息互通、雙向轉診， 這主要以北京市和江蘇省為代表。

四是慢性病管理式分級診療模式。以大醫(yī)院專科醫(yī)師、 基層家庭全科醫(yī)師和健康管理師共同組成的 “三師共管” 的創(chuàng)新機制探索實施分級診療制度。 目前， 福建省廈門市采取該模式。

五是以診療病種為抓手的分級診療模式。 這是以常見病、 慢性病、 多發(fā)病為切入點的分級診療模式， 以安徽省為代表。

不同地區(qū)的分級診療模式具有創(chuàng)新性，已初步取得一些成效。

推行過程中四大問題亟待破解

記者： 當前， 我國分級診療制度在推行過程中還存在哪些問題？

陳在余： 首先， 基層衛(wèi)生機構服務能力不足。 基層醫(yī)療機構是否具備相應的接診能力是分級診療制度能否成功推行的關鍵。 根據 《2016年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》 的數據， 占總數94.2%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，提供的診療人次為總診療人次的55.1%；占醫(yī)療機構總數3.0%的一、 二、 三級醫(yī)院， 提供的診療人次占比為 41.2%。 由此可知，我國存在基層衛(wèi)生服務能力有限以及資源利用不充分問題。 同時， 專業(yè)素質較高的技術人員容易受基層醫(yī)療衛(wèi)生機構工資水平較低以及發(fā)展前景不大的影響，不愿到基層工作。

其次， 醫(yī)療機構功能定位不明確、信息不能共享。 擁有較強實力的大型醫(yī)院絕大部分的工作是對常見病癥的診治，不能將較多醫(yī)療資源應用于疑難雜癥的救治與處理， 而基層醫(yī)療機構衛(wèi)生資源閑置。 此外， 各級醫(yī)療機構之間缺乏良好的溝通與交流， 沒有完善的信息共享平臺，轉診困難。

再次， 缺乏統(tǒng)一、 有效的轉診標準和制度。 現如今， 由于我國分級診療還處于初期階段， 各省各地區(qū)的診療標準不一， 沒有明確的向上或者向下的轉診標準。 標準的缺失導致我國轉診系統(tǒng)非常混亂，成為轉診的一大難題。

最后， 缺乏激勵約束措施及監(jiān)管制度。 轉診制度在我國目前還缺乏清晰的監(jiān)督管理制度， 在很大程度上難以約束醫(yī)、 患、 保三方的行為， 由此引發(fā)的一系列問題阻礙著分級診療制度的實施。

分級診療制度建設任重道遠

記者： 在完善分級診療制度方面，您有何建議？

陳在余： 分級診療制度建設涉及面廣、 政策性強， 具有長期性和復雜性。我國分級診療制度在走向成熟的道路上任重而道遠， 不可能一蹴而就， 需要各級地方政府和相關部門堅持不懈地共同努力。

第一， 要重視第一層級基礎醫(yī)務人才的培養(yǎng)，加大對基礎醫(yī)療機構的重視，提高基礎機構的資源配置水平。 建立起相應的醫(yī)生培養(yǎng)制度， 并改善基礎醫(yī)務人才的生活待遇， 促進第一層級醫(yī)療機構的大力發(fā)展。 同時， 建立城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體綜合績效考核制度和動態(tài)調整機制， 充分發(fā)揮績效考核的指揮棒作用， 重點考核醫(yī)療資源下沉情況。要將三級醫(yī)院醫(yī)療資源下沉、 對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構幫扶以及基層診療量占比、雙向轉診比例、 居民健康改善等納入考核指標， 引導各級各類醫(yī)療機構落實功能定位。

第二， 必須明確不同醫(yī)療機構的功能定位和診療范圍， 同時加大對信息化建設的投入， 實現信息共享。 加強醫(yī)療機構的互聯(lián)互通， 促進共同進步發(fā)展，形成有序的分級診療模式， 讓醫(yī)療服務系統(tǒng)發(fā)揮最大功能。 各地要積極落實國務院辦公廳 《關于促進 “互聯(lián)網+醫(yī)療健康” 發(fā)展的意見》， 鼓勵醫(yī)聯(lián)體、 醫(yī)共體使用電子健康卡實現基層首診、 遠程會診、 雙向轉診 “一卡通”， 為居民提供連續(xù)醫(yī)療服務。 醫(yī)聯(lián)體內應充分借助人工智能等技術手段， 提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本醫(yī)療服務能力， 醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療機構間實現檢查檢驗結果實時查閱、 互認共享。

第三， 不斷完善醫(yī)療保險政策， 注重醫(yī)療保險政策與雙向轉診制度的緊密銜接， 使其充分發(fā)揮引導作用， 改善居民無序就醫(yī)的行為。 醫(yī)保部門應推進醫(yī)保支付方式改革， 探索對城市醫(yī)療集團和縣域醫(yī)共體實行醫(yī)保總額付費， 制定相應的考核辦法， 引導醫(yī)聯(lián)體內部形成順暢的轉診機制，真正形成共同體。

第四， 借鑒英、 美發(fā)達國家的分級診療制度， 取其精華， 制定合理的、 符合當代中國現狀的分級診療制度， 明確操作細則與實施情境， 縮小不同地區(qū)之間的制度差異， 使分級診療制度逐漸成熟起來。（記者 李小彤）