近日，隨著第1218家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，江蘇省常州市武進(jìn)區(qū)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)區(qū)域全覆蓋。這意味著，集事前提醒、事中控制和事后責(zé)任追溯于一體的全方位醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核系統(tǒng)，已在常武地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中全面推開。該系統(tǒng)在維護(hù)102萬名參保人員合法權(quán)益的同時(shí)，也有力保障了醫(yī)保基金的高效使用。

　　圍繞堵點(diǎn)問題開良方全程監(jiān)管無死角

　　“醫(yī)保基金的規(guī)范合理使用，關(guān)乎醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，是重大民生問題。”武進(jìn)區(qū)人社局局長(zhǎng)周仲華表示， 全區(qū)居民醫(yī)保政策2016年與市本級(jí)接軌，醫(yī)保待遇大幅提升， 住院報(bào)銷水平提高近20個(gè)百分點(diǎn)，財(cái)政部門在正常補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上進(jìn)行兜底補(bǔ)貼，讓群眾得到了實(shí)實(shí)在在的實(shí)惠。但在實(shí)際操作中，冒名頂替、不合規(guī)用藥、不合理收費(fèi)等隱形違規(guī)現(xiàn)象屢有發(fā)生，醫(yī)保不合理支出增長(zhǎng)較快。與此同時(shí)，2016年，全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)由審批制改為協(xié)議制，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量快速增長(zhǎng)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量與醫(yī)保經(jīng)辦人員數(shù)量比達(dá)170:1，每天發(fā)生的就醫(yī)購(gòu)藥信息達(dá)30萬多條，監(jiān)管難度大幅增加。

　　如何在不斷提高群眾醫(yī)保待遇水平的同時(shí)，有效防止跑冒滴漏，提升醫(yī)保基金的使用效益？這成為人社部門推動(dòng)人社事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的一個(gè)攻堅(jiān)點(diǎn)。為此，武進(jìn)區(qū)人社局從群眾長(zhǎng)遠(yuǎn)利益和醫(yī)保基金安全出發(fā)，下決心嚴(yán)管隱形違規(guī)行為，上線醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。通過這一智能工具，醫(yī)保部門可及時(shí)、全面了解就醫(yī)購(gòu)藥情況，對(duì)于違規(guī)行為及時(shí)提醒和控制，提升醫(yī)保基金的使用效益。

　　“武進(jìn)區(qū)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)建設(shè)速度快、 科學(xué)控費(fèi)效果明顯。”全程參與該系統(tǒng)開發(fā)和實(shí)施的中國(guó)太保壽險(xiǎn)常州分公司醫(yī)保合作部總經(jīng)理秦瑞宏表示，3個(gè)月啟動(dòng)試點(diǎn)、6個(gè)月首批上線、9個(gè)月實(shí)現(xiàn)全覆蓋，武進(jìn)區(qū)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了參保群眾、醫(yī)生、醫(yī)院和醫(yī)保的綜合效益良性發(fā)展。系統(tǒng)由點(diǎn)到面推廣中， 還面向醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建起了2000人的QQ群，確保第一時(shí)間回復(fù)問題、兩小時(shí)內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

　　圍繞武進(jìn)特色定規(guī)則織牢基金安全網(wǎng)

　　“大家在左邊可以看到，這是實(shí)時(shí)監(jiān)控到的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)情況，這個(gè)地圖是所有接入系統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，如果在閃動(dòng)，那就是在事前提醒。”前不久的一天，在武進(jìn)區(qū)社保中心醫(yī)保智能管理中心，武進(jìn)區(qū)社保中心醫(yī)療管理科科長(zhǎng)裴利軍在演示醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的各類功能。 大屏幕上顯示出日就醫(yī)人次、日結(jié)算金額、當(dāng)日就醫(yī)分布情況、事前提醒等內(nèi)容。

　　醫(yī)保智能審核系統(tǒng)各類強(qiáng)大功能的實(shí)現(xiàn)，是基于大數(shù)據(jù)背后的規(guī)則庫(kù)。為此，武進(jìn)人社部門邀請(qǐng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診醫(yī)生、業(yè)務(wù)骨干和軟件商代表等，對(duì)首期5000多條規(guī)則逐條進(jìn)行研討。目前，該系統(tǒng)制定了總量達(dá)7447條、具有武進(jìn)特色的規(guī)則庫(kù)，涵蓋事前、事中、事后的診療全過程，管理對(duì)象包括參保人、醫(yī)師、醫(yī)院、社區(qū)（村）衛(wèi)生室和藥店。在醫(yī)保政策、用藥診療合理性等方面，系統(tǒng)會(huì)針對(duì)異常數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和監(jiān)控，實(shí)時(shí)作出事前違規(guī)提醒。對(duì)有明確特征的違規(guī)行為，系統(tǒng)會(huì)在費(fèi)用結(jié)算過程中給予事中控制，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)立即跟蹤管理并采取措施。

　　“醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的上線，使醫(yī)保監(jiān)管真正實(shí)現(xiàn)了精細(xì)化、高效化和智能化，提高了醫(yī)保基金使用效率。”武進(jìn)區(qū)人社局副局長(zhǎng)徐建龍說。

　　圍繞陽光惠民重實(shí)效守好百姓救命錢

　　“原本以為在各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)推行智能醫(yī)保審核系統(tǒng)會(huì)受阻， 沒想到得到了各大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的歡迎，這是出乎我們意料的。” 裴利軍說， 各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的大力支持為全面上線運(yùn)行該系統(tǒng)奠定了良好基礎(chǔ)。

　　前不久的一天，在恒泰大藥房里，收銀員蔣菲面前的電腦上亮出了信息提示：一位成年男性市民購(gòu)買了兒童用藥和女性用藥，系統(tǒng)提醒這是不符合醫(yī)保規(guī)定的。 蔣菲說： “這些藥他是不能用醫(yī)保卡支付的，以前我們跟市民溝通，他們不相信，現(xiàn)在有了系統(tǒng)，他們看到了，我們?cè)俑麄兘忉專蜁?huì)少很多麻煩。”

　　同樣的一幕，還發(fā)生在人民大藥房里，一位高血壓患者因?yàn)橘?gòu)買的降壓藥已經(jīng)超出每月的量，系統(tǒng)立即提醒。 而在藥房里發(fā)生的一切，武進(jìn)區(qū)社保中心醫(yī)保智能管理中心的大屏幕上全部都能顯示出來。

　　該系統(tǒng)也得到了醫(yī)院醫(yī)生的認(rèn)可。這半年來，武進(jìn)人民醫(yī)院門診部主任、主任醫(yī)師江敏覺得工作輕松不少，他和同事再也不需要背熟龐雜的醫(yī)保規(guī)則、用藥規(guī)則以及臨床路徑了。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)幫助他們規(guī)避了違反醫(yī)保政策的潛在風(fēng)險(xiǎn)，讓醫(yī)生能更多地回歸專業(yè)，同時(shí)也強(qiáng)化了醫(yī)院的內(nèi)部管理，控制了醫(yī)院總額費(fèi)用，提升了醫(yī)院管理效益。

　　經(jīng)過半年多的運(yùn)行， 數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)保智能審核系統(tǒng)威力初現(xiàn)：醫(yī)保刷卡結(jié)算事前提醒232.14萬人次， 涉及醫(yī)療診療服務(wù)和藥品金額1.06億元， 執(zhí)行遵從率達(dá)93.49%， 追回違規(guī)醫(yī)保費(fèi)用332萬元。 較上年同期， 武進(jìn)醫(yī)保支出費(fèi)用、 住院人員費(fèi)用分別下降了7.4和5.6個(gè)百分點(diǎn)，有效防止了基金流失， 使有限的醫(yī)保基金用在刀刃上。（武人宣）