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“2017年二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用增幅為10.6%，較2016年下降7個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)過快增長的勢(shì)頭得到有效抑制。”近日，河北省邢臺(tái)市人社局局長田德榮介紹，2017年邢臺(tái)市95家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)施按病種分值付費(fèi)方式改革，探索建立了一整套完善的制度體系和運(yùn)行機(jī)制，取得了積極成效。

區(qū)分不同情況科學(xué)計(jì)算分值

打開長達(dá)97頁的《邢臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用有關(guān)規(guī)定及分值表（試行）》，里面詳細(xì)記錄了5653種臨床診斷病種的分值。那么，這些病種和分值是怎么確定的呢？

邢臺(tái)市人社局醫(yī)保科科長郁宗旺說，邢臺(tái)市人民醫(yī)院是全市唯一一家三級(jí)甲等醫(yī)院，他們以這家醫(yī)院為標(biāo)準(zhǔn)，以“國際疾病分類”（ICD-10）為基礎(chǔ)，對(duì)全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三年內(nèi)統(tǒng)計(jì)的臨床疾病進(jìn)行分類匯總，將每年超過10例的病種全部作為統(tǒng)計(jì)對(duì)象，確定了24個(gè)病類、1551個(gè)大病種、5653個(gè)臨床診斷病種，基本實(shí)現(xiàn)了病種全覆蓋。他們提取近三年來各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各病種住院費(fèi)用，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析測(cè)算，最終將臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎作為基準(zhǔn)病種，明確基準(zhǔn)分值為1000分。各病種的次均住院費(fèi)用除以基準(zhǔn)病種的次均住院費(fèi)用，再乘以基準(zhǔn)病種分值，最終得出該病種的具體分值。次均住院費(fèi)用指的是同一病種在一、二、三級(jí)醫(yī)院住院治療的平均費(fèi)用。

“治療同樣一個(gè)病種，三級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院的成本肯定是不一樣的，如果他們得分一樣，顯然是不公平的。”郁宗旺說。面對(duì)這種情況，邢臺(tái)市反復(fù)論證測(cè)算，確定四個(gè)等級(jí)系數(shù)，即三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括其他三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特色專科，等級(jí)系數(shù)為1；其他三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)為0.85；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)為0.7；一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，等級(jí)系數(shù)為0.55。年終決算時(shí)，每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到的總分?jǐn)?shù)乘以相應(yīng)的等級(jí)系數(shù)，得出最終得分。

如果某醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療一個(gè)病種的費(fèi)用過高或過低怎么辦？邢臺(tái)市規(guī)定，當(dāng)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用為該病種在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值的1.5倍以上或80%以下時(shí)，為費(fèi)用異常。對(duì)于費(fèi)用異常的情況，邢臺(tái)市設(shè)定了單獨(dú)的計(jì)算公式來計(jì)算該病種的分值。當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遇到未列入《分值表》的病種時(shí)，根據(jù)該病例的病歷資料核定出合理費(fèi)用，將核定后的住院費(fèi)用比照基準(zhǔn)病種費(fèi)用核定該病例的病種分值。

此外，該市還建立了特例單議制度，設(shè)立基本醫(yī)療保險(xiǎn)專家?guī)臁６c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際墊付費(fèi)用出現(xiàn)異常，且符合“合并癥多，治療復(fù)雜；病情危重，醫(yī)療救治費(fèi)用高；因病情需要，長期住院治療”三種情況之一的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h。邢臺(tái)市人社局從專家?guī)熘须S機(jī)抽取3-5名相關(guān)專家組成評(píng)議小組，分別從診斷、檢查、用藥等方面審核，確定該病例的合理費(fèi)用及分值。這些措施有效保證了分值計(jì)算的科學(xué)性和合理性。

按月預(yù)撥年終決算

邢臺(tái)市通過科學(xué)嚴(yán)格的預(yù)算，確定全年可支配基金總額。具體計(jì)算公式為，當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總收入減去風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金、其他付費(fèi)方式預(yù)算資金、劃撥的生育保險(xiǎn)基金、劃入個(gè)人賬戶資金、劃撥的長期護(hù)理保險(xiǎn)基金、門診特殊疾病報(bào)銷支付部分、異地報(bào)銷待遇支付部分，以及按規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的其他費(fèi)用后，剩余的基金總額。全年可支配基金總額除以全市一、二、三級(jí)醫(yī)院總分值，確定單位分值價(jià)格，從而計(jì)算出每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)額度。例如，2017年上半年全市可支配基金總額為33519萬元，95家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總分值為6158萬分，每分值價(jià)格為5.44元。

同時(shí)，邢臺(tái)市確定了“總量控制、預(yù)算管理、按月預(yù)撥、年終決算”的基金結(jié)算原則。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年度初對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥付1個(gè)月費(fèi)用，逐月對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月發(fā)生的住院統(tǒng)籌費(fèi)用進(jìn)行月預(yù)結(jié)算；每年度末，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行決算。

“年度決算額度的確定，是根據(jù)上年度住院統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額、住院人數(shù)增長率、人均統(tǒng)籌基金增長率等因素來確定的。”郁宗旺說。

年度決算金額確定以后，年度支付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌費(fèi)用就不難計(jì)算了。（見文后圖）

完善配套政策改革成效顯著

2018年1月15日，邢臺(tái)市出臺(tái)《邢臺(tái)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法（試行）》，全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，接受考核。考核分為日常檢查、季度考核和年度考核，考核結(jié)果向社會(huì)公布，接受群眾監(jiān)督。同時(shí)，該市建立誠信等級(jí)管理制度，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年度滿分為100分，按照得分情況將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為A、B、C、D四個(gè)等級(jí)，并與服務(wù)質(zhì)量保證金掛鉤；建立定點(diǎn)醫(yī)院互審制度，成立審核小組，采取網(wǎng)上預(yù)審、集中互審、現(xiàn)場(chǎng)互審等方式，審核定點(diǎn)醫(yī)院病種分值和規(guī)范治療情況，判斷定點(diǎn)醫(yī)院出院人數(shù)是否準(zhǔn)確，是否存在診斷升級(jí)、高套分值等情況，是否規(guī)范治療，從而保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行。

按病種分值付費(fèi)改革，效果究竟如何？

“以邢臺(tái)市人民醫(yī)院為例，2017年度按病種分值付費(fèi)決算中，該醫(yī)院得分為3322萬分，獲得結(jié)算費(fèi)用18204萬元，如果按照以前完全按項(xiàng)目付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，該醫(yī)院應(yīng)獲得的結(jié)算費(fèi)用為18830萬元，控費(fèi)金額為626萬元。”郁宗旺說，按病種分值付費(fèi)淡化了病種與治療費(fèi)用的直接對(duì)應(yīng)關(guān)系，可以在保障參保人員待遇不變的情況下實(shí)現(xiàn)總額控制下基金的客觀分配，建立起各醫(yī)院之間相互約束的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，既能夠有效促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行自我控費(fèi)，又能減輕醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)審核的工作量。

醫(yī)保按病種分值付費(fèi)的開展，在保證醫(yī)保基金安全運(yùn)行的同時(shí)，也為進(jìn)一步提高參保人員醫(yī)保待遇創(chuàng)造了條件。從2018年起，邢臺(tái)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保待遇最高支付限額從8萬元提高到12萬元，大額補(bǔ)充保險(xiǎn)最高支付限額從26萬元提高到38萬元。（劉柏青繪 李振勝）

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