十年醫(yī)改：成績(jī)與難點(diǎn)并存

記者：經(jīng)過十年的探索，我國(guó)在醫(yī)改方面取得了哪些成績(jī)？

王虎峰：經(jīng)過十年的努力，特別是近五年的不斷深化，我國(guó)醫(yī)改取得的成績(jī)是一系列的、豐富的，也是多層次、立體化的。

第一，健康中國(guó)建設(shè)已經(jīng)上升為國(guó)策和國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略，醫(yī)改是健康中國(guó)建設(shè)的重要組成部分。目前，醫(yī)改已作為“一把手工程”，國(guó)家層面上是總書記親自抓；各省市是主要負(fù)責(zé)同志在抓，這是一個(gè)重大進(jìn)展。第二，多年來，很多人認(rèn)為醫(yī)改不能改、不能動(dòng)，而現(xiàn)在沿用了六十多年的藥品加成取消了，公立醫(yī)院綜合改革全面推開，不能改、不能動(dòng)的部分都動(dòng)了。第三，經(jīng)過多年的探索，我們?nèi)〉昧藢氋F經(jīng)驗(yàn)，即醫(yī)改的一個(gè)基本規(guī)律是以患者為中心，同時(shí)還要調(diào)動(dòng)和保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的積極性。第四，醫(yī)改讓老百姓有了更多的參與感、獲得感，這是因?yàn)槲覀內(nèi)嫱七M(jìn)醫(yī)改，從制度、管理等方面都有很大變化。

記者：進(jìn)入新時(shí)代，醫(yī)改還存在哪些難點(diǎn)？

王虎峰：從宏觀來看，醫(yī)改過程中還需要攻克以下難點(diǎn)。第一，醫(yī)改是一項(xiàng)周期性改革，并不意味著一次改革就可以完全到位，需要持續(xù)改革才能做好。第二，醫(yī)改是社會(huì)福利性改革，百姓對(duì)這項(xiàng)改革期待很高，同時(shí)需求也是不斷提升、不斷變化的，很難完全滿足，這是因?yàn)獒t(yī)改涉及到每個(gè)人的切身利益，涉及到利益格局調(diào)整。第三，這些年，醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，在國(guó)際上并沒有一種公認(rèn)的、標(biāo)準(zhǔn)的、最好的模式，只有合適的模式。所以，我們沒辦法去照搬任何一個(gè)國(guó)家的模式，只能結(jié)合我國(guó)國(guó)情探索自己的模式。第四，醫(yī)改猶如逆水行舟，必須持續(xù)不斷地改革。如果我們節(jié)奏把握好，改革比較到位，老百姓負(fù)擔(dān)就會(huì)減輕，滿意度就會(huì)提高；如果我們停下來，改革就很難顯現(xiàn)成效。所以，我們一定要保持定力、耐力，堅(jiān)持不懈去努力。

新醫(yī)改：上下聯(lián)動(dòng)協(xié)同推進(jìn)

記者：制定和執(zhí)行醫(yī)改政策的關(guān)鍵是什么？

王虎峰：醫(yī)改是社會(huì)系統(tǒng)性工程，僅靠一個(gè)地方、一個(gè)部門或者一個(gè)單位搞改革試點(diǎn)有很大局限性。現(xiàn)階段，我們不能簡(jiǎn)單地模仿改革開放初期在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域采取的“搞試點(diǎn)”做法。我們已在社會(huì)領(lǐng)域、經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域進(jìn)行了很多改革，開展了大量建章立制的工作，方方面面已經(jīng)建立了一套法律法規(guī)。因此，改革必須考慮政策的延續(xù)性。我們現(xiàn)在的管理體制是中央集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)管理模式，換句話說，雖然各省、自治區(qū)、直轄市有一定的立法權(quán)，但是，從總體上來看，社會(huì)各個(gè)領(lǐng)域都是由中央部門來集中制定規(guī)章制度。在這種情況下，如果讓地方的一個(gè)部門甚至一個(gè)單位去搞改革，他們很難對(duì)現(xiàn)有政策進(jìn)行調(diào)整和修改。

所以，從這一點(diǎn)上來講，我個(gè)人建議是，我們要上下結(jié)合推進(jìn)改革，即現(xiàn)在中央有明確立法的、正在統(tǒng)一執(zhí)行的政策，如果調(diào)整，就需要自上而下，否則下邊是沒法動(dòng)的；如果有些政策允許地方先行探索，在政策上有試驗(yàn)空間，這些要由地方來做。與過去不同，現(xiàn)在要更強(qiáng)調(diào)上下結(jié)合、上下聯(lián)動(dòng)。如果在國(guó)家政策不變的前提下讓地方來改革試點(diǎn)，地方很難探索出一條完整的改革路子來。

醫(yī)保管理：效率、標(biāo)準(zhǔn)“兩手抓”

記者：在新時(shí)代的醫(yī)保管理中，需要注意哪些問題？

王虎峰：在醫(yī)保管理上，我們需要解決兩個(gè)問題：

一是效率問題。醫(yī)保基金有累積結(jié)余，怎么樣把這個(gè)錢花得更有效率是一直在討論的問題。

我認(rèn)為：醫(yī)保費(fèi)征繳要尊重現(xiàn)狀，不要草率地“一刀切”。在保值增值上，原則上是所有帶有積累性質(zhì)的險(xiǎn)種都應(yīng)允許保值增值投資，否則這個(gè)制度設(shè)計(jì)是有矛盾的。只有解決結(jié)構(gòu)性問題，才能一步步分解統(tǒng)籌基金的壓力。

二是標(biāo)準(zhǔn)問題。一個(gè)行業(yè)發(fā)展好不好，很重要一個(gè)體現(xiàn)就是有沒有標(biāo)準(zhǔn)。只有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按服務(wù)人群、職責(zé)進(jìn)行人力配置，相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)制度才能建立起來。我認(rèn)為，對(duì)于醫(yī)保部門，最有意義的評(píng)價(jià)制度是管理因素，通過醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化管理，這樣出來的績(jī)效我們認(rèn)為對(duì)行業(yè)來說非常有標(biāo)桿意義。

他山之石：德國(guó)醫(yī)保體系建設(shè)值得借鑒

記者：其他國(guó)家的醫(yī)保體系對(duì)我國(guó)有什么借鑒意義？

王虎峰：以德國(guó)為例，雖然德國(guó)和我國(guó)都實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但德國(guó)經(jīng)過多次改革，它的醫(yī)療保險(xiǎn)和我國(guó)有很大不同。

最初，德國(guó)的醫(yī)保是按照行業(yè)來做的，類似于我國(guó)以往按照行業(yè)統(tǒng)籌的模式來建的醫(yī)保制度，現(xiàn)在已融為一體。每一步融合就像我們國(guó)內(nèi)的改革一樣，先是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度，然后再把行業(yè)統(tǒng)籌做起來，再搞農(nóng)村居民醫(yī)保，最后再做城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，最終統(tǒng)一到一起。

德國(guó)和我國(guó)的醫(yī)保模式大致相同。從大的制度角度來說，保險(xiǎn)原則是相同的：體現(xiàn)繳費(fèi)和待遇掛鉤，權(quán)利和義務(wù)對(duì)應(yīng)。換句話說，就是你首先要參保，應(yīng)該參保的必須參保，參保以后才有相應(yīng)的待遇。除此之外，德國(guó)經(jīng)過多次改革，它的醫(yī)療保險(xiǎn)和我國(guó)是有很多不同，表現(xiàn)在以下方面：

第一，以法定醫(yī)療保險(xiǎn)為例。收入水平在一定范圍之內(nèi)的居民必須參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，在這一點(diǎn)和我國(guó)是一樣的。此外，德國(guó)規(guī)定，收入比較高的人可以參加私立保險(xiǎn)，也就是說德國(guó)把私立保險(xiǎn)和公立保險(xiǎn)做了一個(gè)整體設(shè)計(jì)，并且進(jìn)行了一個(gè)分層。需求高的人、有能力的人，可以參加私立保險(xiǎn)。這樣一方面減輕了公立保險(xiǎn)項(xiàng)目的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也允許繳費(fèi)高的人享受相對(duì)比較高的待遇。這一做法也啟發(fā)我們，究竟一個(gè)公立項(xiàng)目是保高端還是保低端，還是兩個(gè)都保？如果兩個(gè)都保的話，時(shí)間長(zhǎng)了肯定會(huì)出問題，是擺不平的。所以，不管是英國(guó)還是德國(guó)，都是保低端不保高端的，這也是解決問題的一個(gè)思路。此外，在籌資機(jī)構(gòu)、參保機(jī)構(gòu)上，它是引入了充分競(jìng)爭(zhēng)的。為了提供這種競(jìng)爭(zhēng)動(dòng)力，讓大家有所選擇，提高資金運(yùn)作效率，德國(guó)運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制來管理和運(yùn)營(yíng)醫(yī)保基金并提供服務(wù)，在這方面也做了很多改革工作。

第二，德國(guó)成立了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)研究所，對(duì)納入醫(yī)保目錄的藥品和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行評(píng)估。不是隨便哪種藥品都可以進(jìn)入報(bào)銷目錄，政府為其買單，而是要經(jīng)過嚴(yán)格論證等一系列程序。特別是他們?cè)谠u(píng)估中引入了比較科學(xué)的計(jì)量方法，從專業(yè)角度去衡量哪個(gè)藥品的成本效用更高，通俗來講就是性價(jià)比更高。所以，德國(guó)不管是在藥品報(bào)銷的技術(shù)評(píng)估上，還是在保險(xiǎn)的運(yùn)作上，都有一套嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的方法來促進(jìn)醫(yī)保體系的效率提升。

第三，德國(guó)還特別重視家庭醫(yī)生。在德國(guó)，并不是說有了保險(xiǎn)就可以隨便看病報(bào)銷了，而是要通過全科醫(yī)生、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來把關(guān)，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，避免無序就醫(yī)帶來的資源浪費(fèi)。在這一方面，由于我國(guó)也采用了同樣模式，所以，德國(guó)的這種模式對(duì)我國(guó)來說具有很大的借鑒意義。

第四，德國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)方面做了一些研究和探索。他們把一些預(yù)防性的治療項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍。比如，對(duì)于處于亞健康狀態(tài)的人，或者是慢性病高危人群，盡管他現(xiàn)在還沒有得病，但假如醫(yī)生認(rèn)為他未來患特定病的幾率很高，醫(yī)生會(huì)采取措施來降低他的發(fā)病率，如20歲以上女性和45歲以上男性每年的癌癥體檢，35歲以上成年人每?jī)赡甑男哪X血管疾病和糖尿病體檢等。這些診療措施產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)報(bào)銷。因此，在預(yù)防性醫(yī)療這一點(diǎn)上，德國(guó)對(duì)我國(guó)有很好的借鑒意義。（本報(bào)記者 趙澤眾）