為破解工傷醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷難題，福建省龍巖市不斷探索工傷保險(xiǎn)服務(wù)新模式，依托“龍巖人社一卡通”平臺(tái)，推出“工傷網(wǎng)辦服務(wù)超市”，實(shí)現(xiàn)工傷醫(yī)療費(fèi)“零跑腿、免墊付”，得到廣大參保人員的贊譽(yù)。

聚焦“數(shù)據(jù)融通+流程再造”，構(gòu)建“一站式”工傷服務(wù)專區(qū)。龍巖市破除信息壁壘，推出統(tǒng)一入口、功能完備的“工傷網(wǎng)辦服務(wù)超市”。一是工傷服務(wù)集成辦。將工傷定點(diǎn)治療、備案、資格認(rèn)證及信息查詢等業(yè)務(wù)嵌入“龍巖人社一卡通”平臺(tái)，推出“工傷網(wǎng)辦服務(wù)超市”專區(qū)，實(shí)現(xiàn)工傷服務(wù)入口集成化、標(biāo)準(zhǔn)化。二是數(shù)據(jù)互通加速辦。依托“龍巖人社一卡通”平臺(tái)，獲取衛(wèi)健部門信息，打通人社部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)參保信息、認(rèn)定結(jié)論、費(fèi)用明細(xì)、出院小結(jié)等關(guān)鍵數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享、高效流轉(zhuǎn)，工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)平均辦理時(shí)長(zhǎng)壓縮60%以上。三是待遇申領(lǐng)線上辦。企業(yè)或參保人員通過“龍巖人社一卡通”APP或微信公眾號(hào)申請(qǐng)工傷定點(diǎn)治療資格，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在線實(shí)時(shí)審核，工傷醫(yī)療待遇申領(lǐng)實(shí)現(xiàn)“零跑腿、秒審批”，累計(jì)減少群眾跑腿2190人次，便捷度顯著增強(qiáng)。

聚焦“機(jī)制創(chuàng)新+結(jié)算直達(dá)”，推出“免墊付即時(shí)結(jié)算”機(jī)制。龍巖市破解工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用“先墊后報(bào)，減輕企業(yè)和職工經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。一是打造工傷醫(yī)療費(fèi)審核智能體。設(shè)定審核規(guī)則，通過醫(yī)療費(fèi)用清單與工傷藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)智能匹配，分析篩選出超限額、目錄外等不規(guī)范診療及用藥情況。目前工傷醫(yī)療費(fèi)審核模型識(shí)別準(zhǔn)確率達(dá)99%。二是首創(chuàng)工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)。聯(lián)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建成工傷醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，符合報(bào)銷條件的治療費(fèi)用，直接由工傷保險(xiǎn)基金支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)工傷醫(yī)療費(fèi)免墊付即時(shí)結(jié)算，人均墊付壓力減少0.8萬元。三是前移工傷保險(xiǎn)基金監(jiān)管關(guān)口。依托“龍巖人社一卡通”平臺(tái)，獲取工傷治療醫(yī)院名稱、住院時(shí)間、診療經(jīng)過、檢查結(jié)果、費(fèi)總清單等信息，工傷醫(yī)療在線審核、全流程數(shù)字化留痕，維護(hù)工傷保險(xiǎn)基金安全。

聚焦“場(chǎng)景拓展+精準(zhǔn)服務(wù)”，提升工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)便捷度。龍巖市破解工傷服務(wù)覆蓋壁壘，延伸至省外異地就醫(yī)、舊傷復(fù)發(fā)、康復(fù)治療以及復(fù)雜工傷情形。一是異地就醫(yī)結(jié)算更便利。龍巖市納入全國(guó)首批跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算試點(diǎn)，長(zhǎng)期異地居住或轉(zhuǎn)診的參保人員只需通過國(guó)家社保公共服務(wù)平臺(tái)辦理異地就醫(yī)備案后，可在省外工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)享受跨省異地就醫(yī)免墊付直接結(jié)算服務(wù)。二是復(fù)發(fā)康復(fù)治療更可及。創(chuàng)新開展工傷康復(fù)、舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)備案制度，對(duì)情況緊急入院治療的參保人員，允許先備案治療，待出院后再一并進(jìn)行事項(xiàng)審批與待遇結(jié)算，保障工傷職工得到及時(shí)治療。截至目前，完成舊傷復(fù)發(fā)備案508人次。三是保障經(jīng)辦服務(wù)更精準(zhǔn)。系統(tǒng)自動(dòng)提示涉及第三人侵權(quán)、未參保或工傷認(rèn)定未完成的參保人員信息，方便經(jīng)辦人員判斷并及時(shí)引導(dǎo)不符合條件工傷職工至線下通道辦理。