為“長護(hù)險”試點(diǎn)貢獻(xiàn)昆明經(jīng)驗

2019年3月，昆明市委、市政府全面加強(qiáng)醫(yī)療保障工作，組建成立了昆明市醫(yī)療保障局，標(biāo)志著昆明市醫(yī)療保障工作邁上新臺階、開啟新征途。

改革風(fēng)勁、創(chuàng)新潮涌，近年來，昆明市醫(yī)療保障局厚植民生、創(chuàng)新致遠(yuǎn)，立足于更大格局謀劃制度建設(shè)，在民生福祉領(lǐng)域精耕細(xì)作，創(chuàng)新醫(yī)保改革之舉，探索民生保障之路，多項醫(yī)保改革措施被納入國家試點(diǎn)、成為示范，為全國醫(yī)保改革創(chuàng)新工作貢獻(xiàn)了昆明力量。

消除同城醫(yī)保差異

實(shí)現(xiàn)保障待遇區(qū)域公平

針對昆明市醫(yī)保待遇低的情況，2019年12月，對標(biāo)省級醫(yī)保待遇，調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，三級、二級、一級及其以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為880元、550元、400元；提升昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額至41萬元；將昆明市城鎮(zhèn)職工“門診慢性病”“門診特殊病”統(tǒng)籌基金每年最高報銷限額提升至5000元。作為2020年度“十件惠民實(shí)事”之一，實(shí)現(xiàn)了昆明地區(qū)行政區(qū)域省、市醫(yī)療保障待遇“同城同待”。

啟動長期護(hù)理保險

健全完善醫(yī)療保障體系

努力爭取成為云南省唯一長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)城市，并于2020年12月底正式啟動“長護(hù)險”制度試點(diǎn)，成為2021年度“十件惠民實(shí)事”之一，全市192.16萬職工醫(yī)保參保人全部納入保障范圍，至今已累計開展失能等級評定15846人次，10854名失能參保人享受到長期護(hù)理保險待遇。探索創(chuàng)新“長護(hù)險政策體系、失能等級評定體系、服務(wù)管理體系、信息系統(tǒng)保障體系、基金監(jiān)管體系、宣傳體系”昆明經(jīng)驗，受到國家醫(yī)療保障局待遇保障司致信感謝，肯定昆明市為“長護(hù)險”制度試點(diǎn)作出的積極貢獻(xiàn)，為國家完善制度頂層設(shè)計提供了有力支撐。

提高醫(yī)療救助統(tǒng)籌水平

兜住防止返貧底線

建立了全市統(tǒng)一救助政策、統(tǒng)一籌資水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦管理的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理制度，成為全省第一個實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌的州市。2022年，全市累計住院救助6.09萬人次，支付救助資金6800萬元。全市脫貧人口、監(jiān)測對象住院分別為5.98萬人次、0.8萬人次，脫貧人口、監(jiān)測對象醫(yī)保待遇得到全面落實(shí)。

指導(dǎo)普惠商保補(bǔ)充銜接

打造保障全新防線

探索指導(dǎo)“春城惠民保”上線運(yùn)行，作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，發(fā)揮了銜接補(bǔ)充基本醫(yī)保的作用，加固了防止因病致貧返貧的屏障。“春城惠民保”二期總投保量113萬人，比首期91萬人增長21.5%。社商融合賦能多層次醫(yī)療保障的實(shí)踐經(jīng)驗，受到多方肯定。在2021年中國保險學(xué)會發(fā)布的惠民保價值評估中，“春城惠民保”位居全國第三；2022年7月20日，獲省政府領(lǐng)導(dǎo)批示表揚(yáng)，肯定了“春城惠民保”的經(jīng)驗做法和取得的成效。

推進(jìn)醫(yī)保地方立法

加快法治醫(yī)保進(jìn)程

積極開展醫(yī)保地方性法規(guī)立法探索，2022年7月1日正式出臺施行《昆明市社會醫(yī)療保險條例》，創(chuàng)造了醫(yī)保地方立法的新速度，成為全國第一個出臺醫(yī)保地方法規(guī)的地市級省會城市。通過明晰社會醫(yī)療保險參與各方的法律義務(wù)及責(zé)任，界定醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律地位和職能，成為全國地市級城市中首個出臺社會醫(yī)療保險地方性法規(guī)的城市，為新時代法治醫(yī)保建設(shè)奠定基礎(chǔ)。

率先實(shí)施門診共濟(jì)政策

提高基金使用效率

2022年4月1日，在全省各州市中率先實(shí)施門診共濟(jì)政策，在全省醫(yī)療保障改革工作中發(fā)揮了排頭兵、火車頭作用。截至目前，全市774554人次享受到門診報銷待遇，發(fā)生統(tǒng)籌基金10051.22萬元，個人賬戶共濟(jì)47914人次，個人賬戶共濟(jì)金額1612.59萬元。

深化DRG支付方式改革

試點(diǎn)經(jīng)驗全國示范

自2019年被國家醫(yī)保局確定為DRG（按疾病診斷分組）付費(fèi)國家試點(diǎn)城市以來，初步建立昆明市醫(yī)保DRG付費(fèi)制度，醫(yī)院費(fèi)用DRG付費(fèi)略有結(jié)余，三級醫(yī)院收治常見病、多發(fā)病患者的比例及二級醫(yī)院收治慢性病患者的比例下降，昆明市協(xié)商談判作為經(jīng)典案例編寫入全國《CHS-DRG付費(fèi)經(jīng)辦培訓(xùn)講義（醫(yī)保版）》，為全國提供了可復(fù)制、推廣的經(jīng)驗。2021年12月，昆明市被國家醫(yī)療保障局評選為DRG付費(fèi)示范點(diǎn)城市。

開展打包付費(fèi)制度改革

促進(jìn)醫(yī)療資源優(yōu)化

在安寧市、晉寧區(qū)、五華區(qū)3個縣域內(nèi)醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)，積極有序?qū)嵤┛h域內(nèi)醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金打包付費(fèi)制度改革。安寧市醫(yī)共體門診患者就診量增加了20%，患者下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人數(shù)翻了一番，提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，形成了良好就醫(yī)秩序。

藥品耗材集采落地落實(shí)

減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)

全面執(zhí)行各級各類集采醫(yī)藥產(chǎn)品在昆明落地，目前共涉及藥品347個品種、醫(yī)用耗材29類。其中藥品價格平均降幅達(dá)到67.7%，耗材價格平均降幅達(dá)到52.98%，最高降幅達(dá)到97%。切實(shí)保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)。目前，省醫(yī)保局已批準(zhǔn)昆明市以“帶量聯(lián)動”形式牽頭開展州市聯(lián)盟化學(xué)藥品集中帶量采購工作，中選藥品結(jié)果在全省適用，將進(jìn)一步體現(xiàn)省會城市的引領(lǐng)作用，穩(wěn)步擴(kuò)大全市參保群眾受益面，讓醫(yī)保改革紅利更多更好惠及群眾，助力昆明社會經(jīng)濟(jì)和大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

全面加強(qiáng)基金監(jiān)管

守護(hù)人民群眾“救命錢”

保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，扎實(shí)推進(jìn)專項治理，建立常態(tài)化自查自糾機(jī)制。基金監(jiān)管工作取得階段性成果。2021年度昆明市綜合指標(biāo)排名全省第一，同時6個單項指標(biāo)排名榮獲3項第一。截至2022年9月，昆明市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)共管轄定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)4772家，昆明市醫(yī)保部門共檢查3751家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，追回醫(yī)保基金4708.84萬元。

提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效能

業(yè)務(wù)可“一站式”辦結(jié)

在實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民參保人員住院費(fèi)用直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大到普通門診費(fèi)用及高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等五個門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算。目前，市本級610家參保單位全部開通參保管理業(yè)務(wù)“網(wǎng)上申辦”工作，參保單位辦理本單位業(yè)務(wù)可利用互聯(lián)網(wǎng)“一站式”辦結(jié)。

創(chuàng)新信用就醫(yī)便民工程

解決就醫(yī)付費(fèi)難題

聚焦門診就醫(yī)場景繳費(fèi)排隊時間長的民生痛點(diǎn)，創(chuàng)新引入“信用+醫(yī)保”線上支付新型服務(wù)體系，重塑診療業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)及醫(yī)療付費(fèi)流程，有效提高群眾就醫(yī)繳費(fèi)便利性，有效分流排隊繳費(fèi)降低交叉感染風(fēng)險，同時解決臨時小額醫(yī)療資金可負(fù)擔(dān)性的問題，實(shí)現(xiàn)“先看病后付費(fèi)”的目標(biāo)。作為2022年度“十件惠民實(shí)事”之一，全年將在全市20家醫(yī)院門診就醫(yī)情景落地，為10萬名醫(yī)保參保人提供信用就醫(yī)購藥服務(wù)。

江河眷顧奮楫者、星光不負(fù)趕路人。近年來，昆明醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的步子不僅邁得快還邁得穩(wěn)，以實(shí)際行動向黨和人民交上一份滿意的答卷，“醫(yī)保為民”的情懷已滲入城市肌理，更深入百姓心中。（廖晶蓉）