記者8日從湖南省長沙市人民政府官網(wǎng)了解到，《長沙市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》（以下簡稱《細則》）目前已經(jīng)印發(fā)，長沙自2022年10月1日起將實施職工醫(yī)保門診共濟保障制度，將普通門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，以減輕參保職工門診醫(yī)療費用負擔。

2022年10月1日至12月31日為政策過渡期，過渡期內(nèi)個人賬戶按原方式計入。

長沙門診共濟適用于哪些人群

《細則》明確，門診共濟適用于長沙市職工醫(yī)保參保人員，參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構就診的門診醫(yī)療費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，職工門診統(tǒng)籌待遇享受期與職工醫(yī)保待遇享受期一致。

門診共濟包含基金統(tǒng)籌共濟和個人賬戶共濟。對于基金統(tǒng)籌共濟，已實施的門診共濟，最重要的改變就是發(fā)揮統(tǒng)籌基金的共濟作用，對參保職工在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)的普通門診費用進行報銷，使門診的就醫(yī)患者也能享受報銷待遇。

對于個人賬戶共濟，實施門診共濟后，參保職工個人賬戶可由配偶、子女、父母共濟使用，提高了個人賬戶的使用效率。

門診共濟后，報銷標準和比例是多少？

《細則》顯示，一個自然年度內(nèi)，職工門診統(tǒng)籌起付標準累計不超過300元，在職職工最高支付限額為1500元，退休人員最高支付限額為2000元，不計入職工醫(yī)保年度最高支付限額。

職工門診統(tǒng)籌支付范圍與基本醫(yī)療保險支付范圍一致，即國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍，基本醫(yī)療保險支付范圍外的不予支付。

急診搶救在72小時內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費用與住院費用合并計算；急診搶救死亡的，參照住院政策支付；其他急診費用按職工門診統(tǒng)籌標準支付。

參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構就診結(jié)算時，只需支付個人自付部分，應由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構按相關規(guī)定結(jié)算。參保人員在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構就診，或未在定點醫(yī)藥機構直接結(jié)算的門診費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

門診共濟使用有這些注意事項

個人賬戶主要用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女，在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；參保人員本人及其配偶、父母、子女，購買普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的費用；參保人員本人需繳納的大額醫(yī)療費用補助費；參保人員為其配偶、父母、子女購買城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費費用；其他符合國家、省有關規(guī)定的費用。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng) + ”門診醫(yī)療服務納入職工門診統(tǒng)籌支付范圍，按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構結(jié)算政策進行報銷。參保人員持定點醫(yī)療機構門診醫(yī)師處方或醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方，到門診統(tǒng)籌定點零售藥店的配藥費用，按開具處方的定點醫(yī)療機構結(jié)算政策進行報銷。

參保人員享受住院待遇期間，不享受職工門診統(tǒng)籌和慢特病門診待遇；“雙通道”管理藥品待遇和慢特病門診待遇已支付的醫(yī)療費用，職工門診統(tǒng)籌待遇不予支付。

職工門診統(tǒng)籌費用實行按項目付費，待條件成熟后，根據(jù)醫(yī)療機構特點和基金運行等情況，逐步探索建立按病種或按疾病診斷相關分組付費、基層醫(yī)療服務按人頭包干付費、與慢性病管理相結(jié)合的醫(yī)保復合型付費方式。（記者 李琪 實習生 孫昕）