近年來，隨著越來越多的藥品被納入醫(yī)保目錄，藥品追溯和數據鑒證也成為保障人民群眾用藥安全和醫(yī)保基金安全的重要措施。藥品追溯碼數據歸集、開放數據鑒證核查數據接口、反饋藥品鑒證結果、強化醫(yī)保藥品監(jiān)控、打擊醫(yī)保藥品違法違規(guī)行為、降低醫(yī)保基金運營風險，這些監(jiān)管手段不僅讓百姓用上放心藥，更讓地方政府實現(xiàn)精細化醫(yī)保管理成為可能。

青海省：醫(yī)保藥品全流程一物一碼監(jiān)管

作為省級平臺，青海省醫(yī)療保障信息平臺已在全省全面覆蓋運行，在全國率先實現(xiàn)醫(yī)療保障信息平臺業(yè)務功能全層級完整上線。新華網醫(yī)保藥品鑒證核查平臺作為其內控子系統(tǒng)的嵌入模塊，對招采系統(tǒng)、藥店、醫(yī)院進銷數據進行真實性驗證并提交真實性證據，對醫(yī)保藥品進行全流程一物一碼監(jiān)管。

藥企發(fā)貨、配送入庫、配送發(fā)貨、機構入庫、機構銷售，從生產到使用的全流程鑒證核查，青海省完成了與招采、藥店、云HIS等多業(yè)務子系統(tǒng)及數據中臺對接，通過“發(fā)貨單”及配送端傳碼功能，減少兩定入庫掃碼工作。目前，青海省已形成醫(yī)保藥品追溯監(jiān)管機制，完善了青海省醫(yī)保藥品追溯管理體系，并已在西寧市為醫(yī)保稽查提供欺詐騙保監(jiān)管證據，為醫(yī)保管理提供基金安全性分析指標。

南京市：構建統(tǒng)一醫(yī)保考核信息管理系統(tǒng)

建立健全定點醫(yī)療機構精細化管理績效評價體系及結果信息披露機制是強化協(xié)議管理、加強基金監(jiān)督的重要手段。為進一步規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)保服務行為，南京市醫(yī)療保障局通過實施全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構考核辦法，構建統(tǒng)一的考核信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)所有定點醫(yī)藥機構考核工作的全覆蓋。

考核系統(tǒng)的使用，不僅能引導定點醫(yī)藥機構自查自糾，規(guī)范自身行為，同時輔助醫(yī)保日常監(jiān)督檢查建立動態(tài)的監(jiān)管體系，全面提升醫(yī)保基金監(jiān)管的治理能力。從行為規(guī)范、服務質量和費用控制三個維度實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構完成協(xié)議履行、動態(tài)智能化管理和評價。改善了考核過程中初評結果申述、考評結束后公布年度考評結果等環(huán)節(jié)，真正發(fā)揮現(xiàn)代科學技術在動態(tài)管理、量化管理和民主管理中的作用，保證醫(yī)保績效考核工作合法合規(guī)、公平公正。

武漢市：持續(xù)維護醫(yī)保基金安全

為配合國家醫(yī)保目錄和國家談判目錄調整，新華網醫(yī)保藥品鑒證核查平臺配合武漢市醫(yī)保中心對定點醫(yī)療機構鑒核平臺進行了全面升級。升級后，平臺規(guī)范了定點零售藥店藥品交易行為，藥品虛假出售、串換銷售、一藥多賣、過期銷售、套高結算等亂象得到監(jiān)控和治理；此前人工抽查稽核周期長、耗費人力物力、監(jiān)管效果不佳等痛點得以緩解，，醫(yī)保經辦部門對藥店的監(jiān)管工作有的放矢。

據了解，上線三年來武漢市2019年醫(yī)保藥品鑒核率為71.11%，涉及醫(yī)保基金風險異常金額3.75億元；2020年醫(yī)保藥品鑒核率為72.10%，涉及醫(yī)保基金風險異常金額1.76億元；2021年上半年醫(yī)保藥品鑒核率為73.24%，涉及醫(yī)保基金風險異常金額1.10億元。平臺有效提高了醫(yī)保藥品鑒核率，攔截了醫(yī)保基金異常風險。

撫州市：為用藥安全、基金安全提供可靠數據支撐

作為國家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點城市，撫州市醫(yī)保局因地制宜、積極探索，逐步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范定點醫(yī)藥機構醫(yī)保藥品的銷售行為。

據了解，截至2021年9月底，平臺共核查藥品37818種，藥品數量520.06萬余個，醫(yī)保藥品平均鑒核率為52.46%。重復銷售藥品數量22.27萬條，占總異常風險21.60%，發(fā)現(xiàn)藥品重復銷售風險資金達721.96萬余元。鑒核平臺為強化醫(yī)保監(jiān)管、保障醫(yī)保基金安全和參保群眾用藥安全提供可靠的數據支撐。

東臺市：構建智慧醫(yī)保基金監(jiān)管新模式

直面痛點，破解監(jiān)管難題。東臺市醫(yī)保局探索構建醫(yī)保基金監(jiān)管模型并融入創(chuàng)新技術和大數據技術，對兩定機構醫(yī)保基金支付過程中出現(xiàn)的違法違規(guī)行為，進行事前直接攔截、事中預警提醒和事后審核終驗。

東臺市創(chuàng)新技術精準識別醫(yī)保基金支付風險，提高違法違規(guī)證據可靠性，降低監(jiān)督與執(zhí)法難度。自項目建設運行至今，效果顯著。其中，運用藥械鑒核與追溯技術事前直接攔截醫(yī)保藥品重復銷售金額約250萬元、醫(yī)保藥品串換銷售金額約270萬元、過期藥品銷售金額約2萬元，2020年同比2018年，醫(yī)保藥品基金支付整體下降約1000萬元。

呂梁市：精準抓取、有效震懾違法違規(guī)行為

鑒核平臺作為呂梁市醫(yī)保局創(chuàng)新監(jiān)管的重要抓手之一，自上線以來，震懾作用突出。截至2022年4月初，共核查1623.61萬余盒藥品，涉及異常風險金額約4738.43萬元。平臺針對審核不通過單據，依法拒付報銷金額達586.43萬元，實現(xiàn)醫(yī)保藥品鑒證監(jiān)督管理閉環(huán)。

平臺利用藥品追溯技術與定點醫(yī)藥機構“進、銷、存”信息關聯(lián)，建立藥品目錄管理，規(guī)范全市定點醫(yī)藥機構藥品銷售行為，完善創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。平臺還利用大數據分析手段，對參保人員、醫(yī)藥機構藥品交易軌跡進行分析，核查單一或多個參保人在全市定點醫(yī)藥機構所購藥品是否存在大量或重復，精準打擊個人或團伙倒買倒賣藥品的違法違規(guī)行為。