今年以來，揚中市醫(yī)保局深入開展黨史學習教育，結合地方和部門實際，創(chuàng)新提出“醫(yī)保服務促健康管理”的工作理念，積極探索疾病“預防前移”和醫(yī)保服務“重心下移”，結合“我為群眾辦實事”實踐活動，深入開展了“關愛肺健康·綠色呼吸”“關愛失能人群·家庭病床”“關愛亞健康·慢病管理”三大精準惠民項目，實現(xiàn)了醫(yī)療保險基金由被動支付到主動干預的轉變。

“關愛肺健康”，守護市民“綠色呼吸”

工作中，揚中市醫(yī)保局通過業(yè)務系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，近幾年揚中罹患肺癌人數(shù)明顯增多，雖然醫(yī)保基金進行報銷，但個人仍需承擔較多費用，且晚期肺癌術后效果不佳。針對這種情況，揚中市醫(yī)保局創(chuàng)新推出“關愛肺健康”項目，計劃在兩年內(nèi)對目標人群開展免費低劑量胸部CT檢查。通過早診早治，在全社會倡導“防未病、治小病、保大病”的健康理念。據(jù)統(tǒng)計，該項目目標人員將達到27000余人。

在項目推進過程中，依托揚中市人民醫(yī)院，明確工作流程、落實工作責任，健全工作制度，邀請上海影像專家對疑似惡性結節(jié)（病例）進行復診，提供權威診斷。今年以來，為快速推進、普惠更多參保者，早篩工作還拓展到揚中市中醫(yī)院和新壩鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

截至目前，在8261人的實篩中有57人確診為肺癌，其中95%以上為早中期肺部腫瘤，52人已經(jīng)過手術治療恢復良好，都已基本痊愈，人均產(chǎn)生醫(yī)療費用4.97萬元，人均醫(yī)保基金報銷4.29萬元。經(jīng)分析比對，如果這些確診人員沒有參加早篩，若發(fā)展為中晚期，肺癌人均治療費用將在25萬左右，且終身服藥、生命質(zhì)量低。肺癌早篩促進了醫(yī)療資源的科學合理配置，挽救了生命和家庭，提高了醫(yī)保基金使用績效，增強了參保群眾的幸福感、獲得感。

“關愛失能人群”，組織團隊“上門服務”

揚中市醫(yī)保中心主任冷新星介紹，2020年7月，揚中市醫(yī)保局推出“關愛失能人員·家庭病床”項目，采取按人頭分級付費的方式，根據(jù)醫(yī)療護理依賴程度，按輕、中、重度每月分別給予350元至1200元不等的醫(yī)療補助，參保人在家就能享受到專業(yè)免費的醫(yī)療服務。

家住揚中市新壩鎮(zhèn)的吳國慶因為一場車禍成為植物人，由于長期臥床、進食依靠鼻飼，導尿管、鼻飼管、胃管等需要定期換管。“以前都是患者出現(xiàn)不適癥狀了，家人才會找我檢查，自從實施家庭病床管理后，我們定期上門對其進行檢查、護理，降低了患者移動過程中產(chǎn)生的風險。”新壩中心衛(wèi)生院外科主任、副主任醫(yī)師李阿明介紹。

家庭病床這一模式，讓醫(yī)院緊張的床位資源得到釋放的同時，對于病人來說也可以省下大筆住院費用。據(jù)統(tǒng)計，揚中市目前累計建床318張，在建209張，醫(yī)保基金累計支付30余萬元，建床對象多為60歲以上、因疾病而行動不便的老年人。

“關愛亞健康”，構筑健康“堅固防線”

在“家庭病床”工作推進過程中，揚中市醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)，半數(shù)以上的病人是因為糖尿病、高血壓等慢性病逐步發(fā)展形成。從2021年初開始，揚中市醫(yī)保局創(chuàng)新試行“關愛亞健康·慢病管理”項目，重點強化慢性病人群的精細化管理。

針對基層衛(wèi)生室醫(yī)務人員更熟悉轄區(qū)內(nèi)參保人健康的情況，將慢性病申報業(yè)務下沉至基層醫(yī)療保障服務站點，并將慢性病售藥資格延伸至3A定點零售藥店。同時，簡化慢病申報流程，明確慢性病申報要求，一站式服務、一次性告知，最大程度縮短辦理時間。

“今年以來，我們還組建了全市慢性病鑒定專家?guī)欤瑥?月1日開始組織全市慢病人群定期免費鑒定登記，根據(jù)鑒定結果，提供一次性配售三個月的最大購藥量。”冷新星介紹，“我們還將聯(lián)合定點醫(yī)藥機構，逐步對慢性病參保者提供上門送藥便民服務。”

目前，揚中市慢病管理已經(jīng)形成二級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村（社區(qū)）衛(wèi)生室三級預防體系，未來還將逐步構建普查、預防、治療、管理、研究等多途徑的三級防治網(wǎng)絡。揚中市醫(yī)保局力爭通過5~8年的精細化管控，延緩慢病患者疾病進程，引導健康生活方式，兌現(xiàn)讓更多人享有更好醫(yī)療保障的承諾，打造患者健康改善和負擔減輕、醫(yī)院降本增效、醫(yī)保支出可控的多贏局面。（毛琳 李佩馨）