中國勞動和社會保障科學(xué)研究院（下稱勞動社保科研院）近日在京召開新時代醫(yī)療保障制度建設(shè)研討會，圍繞完善職工醫(yī)保籌資待遇調(diào)整機制和完善中國特色醫(yī)療保障制度研究展開研討。

勞動社保科研院院長金維剛出席會議并做總結(jié)發(fā)言，勞動社保科研院副院長、中國醫(yī)療保險研究會副秘書長李靜湖主持會議，部分地方部門負責人、高校和科研機構(gòu)專家學(xué)者、公立醫(yī)院醫(yī)保辦及相關(guān)部門負責人出席會議并圍繞會議主題發(fā)表觀點。

在第一階段研討中，勞動社保科研院醫(yī)保室主任王宗凡介紹了有關(guān)完善職工醫(yī)保籌資待遇調(diào)整機制研究課題的主要成果，分析了職工醫(yī)保籌資待遇政策及調(diào)整情況，對有關(guān)醫(yī)療保險籌資和待遇調(diào)整的國際經(jīng)驗進行比較分析，重點分析了完善職工醫(yī)保籌資待遇調(diào)整機制的幾個關(guān)鍵問題，提出了完善職工醫(yī)保籌資待遇調(diào)整機制的基本思路和政策建議。

——關(guān)于完善籌資調(diào)整機制，上述研究報告認為，應(yīng)建立科學(xué)合理的籌資（費率）調(diào)整機制，逐步建立合理的單位個人的繳費分擔機制，逐步引入退休人員繳費，明確政府的籌資責任，做實繳費基數(shù)。

——關(guān)于完善待遇調(diào)整機制，上述研究報告建議，應(yīng)遵循社保規(guī)律，根據(jù)籌資水平確定待遇水平，適度待遇，完善門診保障。

中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院仇雨臨教授在《老問題的再思考：完善職工醫(yī)保籌資與待遇調(diào)整機制》演講中談到，在籌資機構(gòu)方面，當前的籌資責任在個人與單位之間的分擔還不盡合理；在基金結(jié)構(gòu)方面，全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成，個人繳費進入個賬，對醫(yī)保基金沒有貢獻，單位繳費30%進入個賬，擠占統(tǒng)籌基金部分；在人群結(jié)構(gòu)方面，依照當前的繳費規(guī)定，在職人員滿一定期限后，退休后不繳費。仇雨臨教授認為，這雖然是對在職繳費權(quán)益的認可，在特定的時期有其歷史功效，但也違背權(quán)利義務(wù)對等原則。此外，從全人群角度看，由于在職人員繳費期間患病率低，退休不繳費期間患病率高，這種繳費與待遇脫節(jié)的規(guī)定也會挑戰(zhàn)基金的可持續(xù)性。

談到當前籌資機制面臨的新形勢，仇雨臨教授認為，除了人口老齡化、疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療消費、醫(yī)保政策之外，職工醫(yī)保籌資機制在新形勢下還面臨繳費基數(shù)調(diào)整、新經(jīng)濟形態(tài)和健康中國新目標等一些新的挑戰(zhàn)。

仇雨臨教授提出職工醫(yī)保籌資待遇調(diào)整的改革路徑：夯實繳費基數(shù)，調(diào)整繳費比例結(jié)構(gòu)，調(diào)整基金結(jié)構(gòu)，確定合理待遇水平，建立動態(tài)調(diào)整機制。仇雨臨教授強調(diào)，醫(yī)療保險籌資水平還須與社會的經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，經(jīng)濟發(fā)展水平低，籌資水平也應(yīng)相應(yīng)較低，否則將加重企業(yè)和個人籌資負擔，超越經(jīng)濟發(fā)展的承受能力；經(jīng)濟發(fā)展水平高，籌資水平也應(yīng)相應(yīng)較高，否則難以保障個人的醫(yī)療保障權(quán)益，削弱保障效果；基本醫(yī)療保險籌資水平應(yīng)是不斷變化的，需要根據(jù)社會經(jīng)濟的發(fā)展狀況不斷做出調(diào)整。

南開大學(xué)金融學(xué)院朱銘來教授認為，從世界各國普遍存在的醫(yī)療費用控制壓力來看，我國醫(yī)療保險的籌資需要把握以下三點：首先，基本醫(yī)療保險的保障水平一定要定位準確，不能過高，要避免超出財政支付能力而出現(xiàn)發(fā)達國家的“福利病”問題，避免使醫(yī)療保險制度陷入嚴重的發(fā)展困境之中；其次，科學(xué)定位醫(yī)療保險水平后，選擇合理的籌資模式，避免因收入的不合理分配而使社會經(jīng)濟的發(fā)展受到限制；第三，要尋求多渠道的基金籌資來源，確保基金充足，保證醫(yī)療保險制度的可持續(xù)、健康、穩(wěn)定發(fā)展。朱銘來教授強調(diào)，這些不僅是世界各國醫(yī)療保障面臨的問題，也是我國醫(yī)療保險制度籌資必須面臨和解決的問題。

朱銘來教授還對完善非正規(guī)就業(yè)人群籌資模式提出了建議。他說，城鄉(xiāng)居民收入狀況比較復(fù)雜，有些雖沒有正規(guī)職業(yè)和工資收入，但有大量資本利得或通過自己創(chuàng)業(yè)積累了財富，有些資源稟賦少，創(chuàng)造財富的能力低，全部按照統(tǒng)一的金額繳費，既不符合社保基金籌資的橫向公平和縱向公平，也不利于擴大籌資來源和增加基金的財務(wù)穩(wěn)定性。朱銘來教授建議，可以借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗，以綜合收入和資產(chǎn)為基數(shù)進行繳費，或者按照收入、年齡、性別、生活水平等進行綜合評估，確定居民的繳費點數(shù)。繳費基數(shù)或點數(shù)確定下來之后，繳費率或每點固定繳費金額以及政府補貼比率可以保持不變，而每年的籌資總額會隨著經(jīng)濟發(fā)展自然平穩(wěn)增長。

東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院張曉教授概括梳理了醫(yī)保籌資機制不完善的問題。他談到，在職工醫(yī)保方面，主要是單位和個人實際負擔比失衡，退休人員不繳費但花費醫(yī)療費太高，個人賬戶占用了太多醫(yī)保基金，統(tǒng)籌基金籌資率偏低。此外，慢病、門診大病仍缺乏有效保障，醫(yī)保基金監(jiān)管尚需完善。張曉教授說，社會醫(yī)療保險制度作為國家基本醫(yī)保制度模式的選擇，其核心的醫(yī)保基金籌資模式、籌資渠道和籌資水平，直接影響著基本醫(yī)保制度的保障性和可持續(xù)發(fā)展，而醫(yī)保基金籌資的基礎(chǔ)是法律制度和法治實踐。   

張曉教授認為，基本醫(yī)療保險制度完善是一個系統(tǒng)工程，要有明確的制度政策目標、良好有序的醫(yī)療服務(wù)供給體系與服務(wù)監(jiān)管體系、公平高效醫(yī)保制度體系以及服務(wù)、藥品品質(zhì)、醫(yī)療器械生產(chǎn)和使用質(zhì)量保證體系。

對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)保險學(xué)院副院長孫潔教授認為,提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，不僅要考慮基金統(tǒng)籌問題，還要考慮醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療資源配置、醫(yī)療需求等問題。如果統(tǒng)籌層次過高，比如推進全國統(tǒng)籌，財權(quán)與事權(quán)的統(tǒng)一會面臨很多問題。她強調(diào)，醫(yī)保基金統(tǒng)籌要與醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療資源相匹配。

孫潔教授說，“以收定支”還是“以支定收”的問題討論了很多年，中國現(xiàn)行養(yǎng)老保險與醫(yī)療保險采取的都是現(xiàn)收現(xiàn)付制，但養(yǎng)老保險實行的是以支定收，醫(yī)療保險雖然也是現(xiàn)收現(xiàn)付，卻是以收定支。現(xiàn)收現(xiàn)付制是以收定支的，有多大的支出就確定收入是多少，支出不夠應(yīng)調(diào)整收入，也就是調(diào)整繳費率。現(xiàn)在的問題是，養(yǎng)老保險也好，醫(yī)療保險也罷，無論以支定收，還是以收定支，繳費率一直沒有調(diào)整過，養(yǎng)老保險是20+8，醫(yī)療保險是6+2，20年前是這樣，現(xiàn)在還是這樣。她主張建立繳費率動態(tài)調(diào)整機制。

孫潔教授說，一些地方醫(yī)療保險與生育保險合并實施后，對醫(yī)保基金沖擊很大，最大的沖擊來自產(chǎn)假的延長，從98天延長到129天，有些地方甚至延長到158天。合并實施中，地方政府只負責產(chǎn)假延長法律層面的調(diào)整，但調(diào)整后的資金來源卻從醫(yī)保基金支出。她提醒大家，兩險合并對醫(yī)保基金的沖擊不容小覷。

在第二階段研討中，王宗凡主任介紹了勞動社保科研院組織開展的完善中國特色醫(yī)療保障制度研究方案。研究方案提到，進入中國特色社會主義新時代，中國的醫(yī)療保障建設(shè)發(fā)展迫切需要總結(jié)過往醫(yī)療保障改革發(fā)展的歷史經(jīng)驗，確定新時代醫(yī)療保障體系建設(shè)的整體規(guī)劃，明確發(fā)展目標，指出發(fā)展路徑，提出發(fā)展任務(wù)，以期進一步提升醫(yī)療保障水平，提供更高質(zhì)量、更加全面、更加公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障，全面實現(xiàn)人人病有所醫(yī)，更好地滿足人們?nèi)找嬖鲩L的健康福祉的需求。該項目研究的目的主要是：總結(jié)20年醫(yī)療保障改革發(fā)展的成就和經(jīng)驗，圍繞黨的十九大確定的新時代社會保障發(fā)展戰(zhàn)略目標，梳理新時代醫(yī)療保障面臨的問題和挑戰(zhàn)，明確新時代中國特色醫(yī)療保障的發(fā)展目標和實現(xiàn)途徑，提出新時代完善醫(yī)療保障制度的主要任務(wù)和相應(yīng)的政策建議。

中國醫(yī)療保險研究會副會長吳光強調(diào)醫(yī)改是世界性難題，中國醫(yī)改推進了很多年，難題還有很多，有些是新問題，有些是多年未能解決的老難題。吳光認為，勞動社保科研院搭建這個開放的平臺非常有必要，有利于新從事醫(yī)保工作的人接觸到除了文件以外新的信息和新的思想。

吳光建議今后的研究，在基本醫(yī)療保險方面，更多關(guān)注居民醫(yī)保，因為居民醫(yī)保問題更多；在多層次保障方面，更多關(guān)注醫(yī)療救助和特殊人群的保障制度安排；多研究補充保險和純商業(yè)健康險；同時關(guān)注醫(yī)保經(jīng)辦管理體制與機制的變革；還要思考大的社會文化背景對老百姓就醫(yī)的教育影響；分析衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、藥物經(jīng)濟學(xué)在醫(yī)保政策制定與管理服務(wù)中運用不夠的原因。

北京市醫(yī)改辦原主任韓曉芳認為，這次研討會圍繞“新時代醫(yī)療保障制度建設(shè)”這個主題很好，具有很強的現(xiàn)實性。她說，醫(yī)改走到今天，前一階段主要解決人人都能進入醫(yī)保、人人都有付費方，也就是全覆蓋的問題。隨著工作推進，暴露出許多矛盾，發(fā)現(xiàn)只是基本醫(yī)療保險“包打天下”的格局，商業(yè)保險還不發(fā)達，大的醫(yī)療保障制度體系還不完善。

韓曉芳說，探討新時代醫(yī)療保障制度建設(shè)，在肯定基本醫(yī)保是基本和主體的前提下，思考如何發(fā)展商業(yè)保險很有必要。她談到，這些年，從國務(wù)院到地方政府都在積極推進商業(yè)保險，但效果很不理想。她希望課題組從問題出發(fā)，在如何發(fā)展商業(yè)保險的問題上，拿出一些能夠解決問題的對策建議，為盡快建立起多層次多元化的全民醫(yī)療保障制度提出可操作的方案。

浙江大學(xué)公共管理學(xué)院何文炯教授在《建設(shè)更加公平更可持續(xù)更有效率的醫(yī)療保障體系》演講中重點談了三個方面：改革成就與現(xiàn)實困境；宏觀形勢與發(fā)展環(huán)境；深化改革若干問題。

談及當前存在的問題，何文炯教授做了梳理：在基本醫(yī)療保障制度目標實現(xiàn)度方面，國民權(quán)益公平性、貧困的減輕及疾病風險管理成本的降低還有待改善；基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性還需要加強；制度運行效率有待提高，制度分設(shè)與重復(fù)建設(shè)及資源浪費現(xiàn)象客觀存在；補充性醫(yī)療保障發(fā)展緩慢。

何文炯教授分析了與醫(yī)保關(guān)系密切的幾個變化，其中包括：國民醫(yī)療保障訴求在提高，對基本醫(yī)療保障公平性訴求也在提高；我國的經(jīng)濟發(fā)展進入新常態(tài)，經(jīng)濟增速趨緩，企業(yè)負擔加重；社會形態(tài)也在發(fā)生變化，人口老齡化及老年人口高齡化加速，疾病譜也在變化。

何文炯教授強調(diào)，研究中國特色醫(yī)療保障，必須關(guān)注醫(yī)療保障與其他保障項目的關(guān)系，包括與養(yǎng)老金的關(guān)系、與生育保險的關(guān)系、與工傷保險的關(guān)系、與長期照護保險的關(guān)系；還應(yīng)關(guān)注基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助之間的關(guān)系，因為兩者涉及個人責任的分界。

中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院李珍教授主張建立健全跨部門協(xié)同治理機制，助力衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，達成最小的醫(yī)療費用支出，獲得最大的健康產(chǎn)出。她說，協(xié)同治理的目標是達成一致、政出一門（比如門診用藥、長護保險），而治理內(nèi)容應(yīng)包括：衛(wèi)生總費用與GDP；財政、醫(yī)保、商保與自負；籌資機制及水平、保障范圍、適宜技術(shù)、新藥發(fā)展、診療規(guī)范、服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量、服務(wù)與藥品價格及支付制度改革。

融合發(fā)展是醫(yī)療保險全民覆蓋的目標與發(fā)展路徑。李珍教授解釋說，通過強制參保實現(xiàn)人人有保險，通過屬地參保和家庭聯(lián)保增加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人、減少居民醫(yī)療保險參保人，改居民個人按人頭定額籌資為按收入占比籌資，保持政府對居民醫(yī)療保險財政補貼占財政收入的比例基本穩(wěn)定，居民醫(yī)療保險籌資水平會以較快速度增長，到2035年居民醫(yī)療保險與職工醫(yī)療保險籌資水平的差距明顯縮小，至本世紀中葉，當市民化率達到70—80%時，居民醫(yī)療保險可與職工醫(yī)療保險自然融合。李珍教授強調(diào)，這一方略不僅包含著提升全民的醫(yī)療保險籌資水平和保障水平，還包含著人人公平享有社會醫(yī)療保險、助力新型城鎮(zhèn)化發(fā)展、城鄉(xiāng)逐步融合的社會發(fā)展觀。

長期以來，我國存在高血壓病診斷標準不科學(xué)和過度診療的突出問題。空軍總醫(yī)院特診科主任王新宴在《高血壓病的診斷及其對醫(yī)保政策和醫(yī)保管理的啟示》演講中談到，眾多血壓正常的健康者被診斷為高血壓，其結(jié)果是，增加了家庭和社會的負擔，不當用藥加重了患者肝腎等臟器的負擔和損傷，增加了患者的醫(yī)療支出和心理負擔，甚至造成性功能障礙、生育能力下降和精神障礙等。王新宴同時談到，眾多高血壓患者得不到系統(tǒng)的、規(guī)范的、科學(xué)的治療，導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)病率逐年上升，給個人、家庭、社會和國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來了一系列問題。

精準醫(yī)療的前提是準確的診斷。王新宴解釋說，在把人群分為健康、風險、疾病三種狀態(tài)下，當風險與疾病的界限越來越模糊，過度診療就很容易發(fā)生。危險因素需要控制，但如果把危險因素完全等同于疾病，不管未來患心腦血管疾病的概率是大是小都進行藥物治療，不加區(qū)分地認為獲益一定大于藥物副作用，就會成為過度治療。

談及理想的血壓，王新宴認為，人體每時每刻都在根據(jù)代謝的血藥調(diào)節(jié)著血壓，理想的血壓應(yīng)該是為血液循環(huán)提供足夠動力的同時不對心血管造成損害，對于不同的個體或者同一個體的不同狀態(tài)，這種理想的血壓水平是不固定的。

王新宴的觀點是，醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的正確解讀有助于醫(yī)保政策制定。她說，醫(yī)學(xué)計量的精準是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療正確的前提，用中國人的數(shù)據(jù)建立中國人的標準，用真實數(shù)據(jù)為政府決策提供支撐，精準診斷適度醫(yī)療才能護佑健康。

中日友好醫(yī)院國際部主任張知新談到,目前醫(yī)保可以報銷的一些疾病,其治療尺子的制定不夠科學(xué),且不說背后還有一些利益集團從中鼓動。治病尺子的制定應(yīng)該是科學(xué)的，不能以幾個專家或十幾個專家達成一個共識就作為臨床用藥指導(dǎo)。張知新指出，醫(yī)保應(yīng)對治病的尺子有一種監(jiān)控方式，要站在藥物經(jīng)濟學(xué)的角度發(fā)聲，拒絕為那些不科學(xué)的治病尺子買單。張知新說，現(xiàn)在國際上倡導(dǎo)整體醫(yī)療，就是在制定治療方案時，考慮的是一個整體的人，而不是一個個人體器官。在研究醫(yī)改過程中，各部門也應(yīng)該有一個社會整體概念，醫(yī)保制度、醫(yī)政制度不能只圍繞自己的出發(fā)點去設(shè)計，各方面要坐下來，為中國民眾的健康、為社會的有序發(fā)展做一點工作。

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)保辦主任焦衛(wèi)平認為，醫(yī)保之所以被稱為世界性難題，是因為醫(yī)保沒有辦法對醫(yī)療機構(gòu)成千上萬的醫(yī)療產(chǎn)出進行評價。他舉例說，美國一家醫(yī)學(xué)機構(gòu)的研究報告指出，美國當前醫(yī)療費用的30%是無效甚至是有害的，我們國家是什么情況尚不清楚。焦衛(wèi)平指出，評估評價醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出是醫(yī)保亟待破解的最核心最重要的難題。醫(yī)療機構(gòu)是整個醫(yī)保基金使用效率與可持續(xù)的關(guān)鍵，在醫(yī)保基金使用上應(yīng)起到“守門人”作用，而調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性則顯得尤為重要。他建議課題組將醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療資源的分配與使用效率擺在研究的重要位置。

國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)保室主任顧雪非認為，探討新時代醫(yī)療保障制度建設(shè)，不能狹義看待供給側(cè)存在的問題，因為幾十年來，醫(yī)學(xué)發(fā)展很快，與醫(yī)保有關(guān)的一些因素都發(fā)生了變化，包括疾病譜變化及人口結(jié)構(gòu)變化，而現(xiàn)在沿用的還是幾十年前的醫(yī)保理論，基本沒有調(diào)整。顧雪非強調(diào)，老百姓的醫(yī)療需求發(fā)生了很多變化，但供給側(cè)體系沒有改變且還在固化，比如分級診療正在向不理想的方向發(fā)展。他指出，醫(yī)保要關(guān)注如何付費，更應(yīng)關(guān)注所購買的是一種什么樣的服務(wù)。

北京醫(yī)院醫(yī)保辦主任張群談到，醫(yī)保政策對醫(yī)療行為影響很大，醫(yī)保待遇、報銷比例和醫(yī)保藥品目錄的制定對醫(yī)療行為起著決定性作用。張群認為，醫(yī)保政策制定的合理，有利于醫(yī)院在管理中對醫(yī)療行為進行合理引導(dǎo)，在對各種因素進行綜合考慮的前提下，應(yīng)加強醫(yī)保政策頂層設(shè)計。張群同時談到，醫(yī)保的支付補償永遠跟不上醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療費用的增長，總會出現(xiàn)一些基本醫(yī)保不能報銷的費用，希望國家在完善全民醫(yī)療保障制度體系時適度引入商業(yè)保險，讓商業(yè)保險作為基本醫(yī)保的補充更好發(fā)揮作用。

北京朝陽醫(yī)院醫(yī)保辦主任許麗認為，探討醫(yī)保籌資待遇調(diào)整，初衷或者說核心問題應(yīng)當是減輕參保人員負擔，讓參保患者有更好的感受。無論是確定政府的籌資水平，還是研究退休人員是否應(yīng)該繳費，還是調(diào)整個人繳費比例，都應(yīng)該考慮社會主義市場經(jīng)濟體制條件下參保人實際負擔能力。這樣才能真正體現(xiàn)全民參保，才能有效提高籌資水平。

北京大學(xué)第一附屬醫(yī)院總會計師兼醫(yī)保處長李敬偉主張強化醫(yī)保精細化管理。她說，有些診療項目，無論是患者還是醫(yī)生，都不會濫用，這樣的項目應(yīng)該給予很好的保障。她舉例說，圍繞支付制度改革，北京市去年開始推行DRG試點，盡管編碼水平良莠不齊，推行DRG還是能夠取得明顯的成效的。

金維剛在總結(jié)發(fā)言中談到，醫(yī)保改革已進入深水區(qū)，面臨著很多復(fù)雜問題。因此，對醫(yī)保籌資待遇調(diào)整機制和新時代醫(yī)保制度建設(shè)等問題的研究，需要集思廣益。

此次研討會，勞動社保科研院通過搭建起一個學(xué)術(shù)交流的平臺，邀請有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和專家共同探討醫(yī)保改革問題。金維剛強調(diào)，這樣一種研究方式有利于在研究醫(yī)保問題時，能夠跳出醫(yī)保看醫(yī)保，在更大范圍內(nèi)、站在更高層面上認識醫(yī)保所面臨的問題。如果總用過去的視角看醫(yī)保，就會陷入一些具體的、瑣碎的操作方法，而忽略其外部環(huán)境的影響。金維剛指出，往往一些基本問題出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致后來的政策制定、經(jīng)辦管理及應(yīng)對措施出現(xiàn)系統(tǒng)性偏差。

金維剛說，醫(yī)保雖然經(jīng)歷了20多年改革，但在構(gòu)建公平和可持續(xù)醫(yī)保制度體系上，還有很長的路要走。醫(yī)保研究確實需要思考一些長遠發(fā)展問題，如同現(xiàn)在已經(jīng)實現(xiàn)了全民醫(yī)保，但如果客觀分析目前醫(yī)保的發(fā)展狀況，由于存在制度分設(shè)、管理分割、統(tǒng)籌層次低等問題，與全面實現(xiàn)全民醫(yī)保還有顯著的差距。

進入新時代，特別是通過機構(gòu)改革整合醫(yī)保管理體制，為今后推進醫(yī)保改革奠定了良好基礎(chǔ)。金維剛認為，今后應(yīng)按照醫(yī)保本身的內(nèi)在規(guī)律和發(fā)展需要協(xié)調(diào)推進各項改革，努力破解醫(yī)保改革發(fā)展中的瓶頸問題。

蔣德理寫文并攝影