為破解醫(yī)保基金監(jiān)管難題，四川省成都市醫(yī)保局從理念、組織、機制、平臺出發(fā)，構(gòu)建“四位一體”信息化建設(shè)體系，推動形成醫(yī)保智能監(jiān)控新格局。

“三大理念”指導(dǎo)醫(yī)保智能監(jiān)管凝神聚氣

管理模式的轉(zhuǎn)變本質(zhì)上是管理理念的革新。成都市在深挖三大矛盾內(nèi)在根源的基礎(chǔ)上，充分借鑒吸納互聯(lián)網(wǎng)思維，形成融合、共治、精準(zhǔn)三大理念，促進(jìn)醫(yī)保基金從“管理”向“治理”轉(zhuǎn)變。

成都市醫(yī)療保障局法規(guī)和基金監(jiān)督處蒲勇處長介紹：“我們將服務(wù)與監(jiān)管進(jìn)行雙向融合。一方面，在醫(yī)保服務(wù)體系建設(shè)中，努力減少臨柜辦理業(yè)務(wù)比重，實現(xiàn)‘多跑網(wǎng)路、少跑馬路’，目前，需要臨柜辦理的業(yè)務(wù)量不足1%。另一方面，在監(jiān)管體系建設(shè)中，查找現(xiàn)有服務(wù)體系中的堵點和痛點，削減所有不必要、可替代的審核環(huán)節(jié)和流程，利用信息化手段，不斷提升醫(yī)保服務(wù)的便捷性和簡約性。”

據(jù)介紹，成都市醫(yī)保局通過深入分析參保人、醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)等主體已有和潛在的信息需求，建立統(tǒng)一、協(xié)同的全鏈條信息流，最大化增加各方主體履職過程中的便利，減少因信息不對稱造成的人力和資金損耗，以信息一體化推動利益趨同化，努力構(gòu)建醫(yī)保各方主體協(xié)同共治格局。

“通過大數(shù)據(jù)采集和運用，為每一個醫(yī)療行為‘全程留痕’，為每一個監(jiān)管對象‘精準(zhǔn)畫像’，形成不同等級、不同類別的基金安全風(fēng)險點。同步采取差異化的管控和應(yīng)對措施，改變以往全面撒網(wǎng)、不分輕重的‘牧羊式’管理方式，提升基金監(jiān)管的針對性和實效性。”成都市天府新區(qū)社事局醫(yī)保負(fù)責(zé)人馮礫深有感觸地說。

“三級架構(gòu)”奠定醫(yī)保智能監(jiān)控支撐體系

組織架構(gòu)是醫(yī)保智能監(jiān)控的人力支撐。根據(jù)市區(qū)兩級醫(yī)保機構(gòu)不同的職能、信息和能力特點，構(gòu)建分工協(xié)作的三級立體架構(gòu)，既保證頂層設(shè)計的長遠(yuǎn)性，又確保實際運行的操作性。

“醫(yī)保智能監(jiān)控要做深做實，你得讓計算機學(xué)會思考、分析、觸摸醫(yī)保各個環(huán)節(jié)的活動。但是不同的環(huán)節(jié)需要的支持是不同的。比如管理中樞，它負(fù)責(zé)信息體系的頂層設(shè)計，需要高站位謀布局、從頂層設(shè)計著眼。”成都市醫(yī)療保障局醫(yī)保信息服務(wù)中心主任吳奎介紹，“再如‘最強大腦’。我所在單位，成都市醫(yī)保信息服務(wù)中心，為政策制定、政策運行評估提供決策依據(jù)，為經(jīng)辦管理與監(jiān)督檢查、便民利民服務(wù)提供數(shù)據(jù)支撐。同時，天府新區(qū)、武侯區(qū)、崇州市等6個區(qū)縣市建立的區(qū)域性智能監(jiān)控分中心，負(fù)責(zé)各片區(qū)的智能監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析，及時核實疑點數(shù)據(jù)，形成遍及全市的數(shù)據(jù)處理神經(jīng)系統(tǒng)。”

“三項機制”確保醫(yī)保智能監(jiān)控行穩(wěn)致遠(yuǎn)

工作機制是醫(yī)保智能監(jiān)控的軟件支撐。“我們緊緊圍繞監(jiān)控系統(tǒng)運行流程，打造適合數(shù)據(jù)采集、應(yīng)用、交互三個環(huán)節(jié)特點的工作機制，促進(jìn)數(shù)據(jù)向信息、信息向決策高效高質(zhì)轉(zhuǎn)化，促進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)為城市治理提供信息支撐。”成都市醫(yī)保信息服務(wù)中心大數(shù)據(jù)科科長陳治文介紹。

成都市建立數(shù)據(jù)全流程標(biāo)準(zhǔn)化運行機制，形成基本醫(yī)療保險運行分析指標(biāo)體系和“12348”醫(yī)保數(shù)據(jù)分析流程，有效實現(xiàn)數(shù)據(jù)處理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。建立醫(yī)保稽核線上線下閉環(huán)聯(lián)動機制，對于大數(shù)據(jù)分析和監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)警發(fā)現(xiàn)的疑點問題進(jìn)行分類處理。建立線上數(shù)據(jù)和線下處理的管理閉環(huán)，提升稽核工作效率和質(zhì)量。建立服務(wù)超大城市治理體系的現(xiàn)代化建設(shè)機制。通過向市公安局提供外傷調(diào)查與傷情聚集數(shù)據(jù)，促進(jìn)治安事件快速處理；向市公積金中心提供大病治療信息，實現(xiàn)公積金“救急”精準(zhǔn)發(fā)放；向扶貧辦提供建檔立卡貧困戶醫(yī)保數(shù)據(jù)，撐好健康扶貧醫(yī)保傘。

“三大平臺”打造醫(yī)保智能監(jiān)管創(chuàng)新?lián)u籃

成都市拓展建立警示教育基地，實現(xiàn)監(jiān)管效應(yīng)的擴展放大；拓展建立信息技術(shù)人才培養(yǎng)基地，實現(xiàn)監(jiān)管能力的更新迭代。

目前，成都市運行的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”智能監(jiān)控3.0平臺，包括規(guī)則管理、監(jiān)控預(yù)警、運行分析等7個方面功能，涵蓋規(guī)則設(shè)置和運行計劃管理、經(jīng)辦單元和醫(yī)療機構(gòu)運行指標(biāo)預(yù)警分析、基金收支監(jiān)控與預(yù)測、統(tǒng)計報表等68個功能模塊。通過運用多維分析、海量數(shù)據(jù)值等現(xiàn)代信息技術(shù)，對基金運行、醫(yī)療就診、個人行為等多種數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，挖掘數(shù)據(jù)價值，形成看護(hù)基金安全的一雙慧眼。

“我們利用手中掌握的醫(yī)保大數(shù)據(jù)，向前延伸至醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)人員，建立醫(yī)保事前提醒警示教育基地。在教育基地，開展現(xiàn)場演示、以案說法、政策宣講三個板塊，通過曬數(shù)據(jù)、擺問題、談監(jiān)管，既達(dá)到紅臉出汗，又面對面提升政策宣講效果。”成都市醫(yī)保信息服務(wù)中心綜調(diào)科科長劉一彬介紹。截至目前，已對22個區(qū)（市）縣的953家定點醫(yī)療機構(gòu)，開展28場醫(yī)保監(jiān)控事前提醒警示教育培訓(xùn)，累計培訓(xùn)2890余人次。

成都市還根據(jù)醫(yī)保行業(yè)特點，建立醫(yī)保信息技術(shù)人才培養(yǎng)基地，打造醫(yī)保智能監(jiān)管創(chuàng)新?lián)u籃。通過專項課題研究等形式，與多所高校、科技企業(yè)進(jìn)行業(yè)務(wù)交流，定期開展業(yè)務(wù)練兵、內(nèi)部講學(xué)等活動，形成濃厚的學(xué)習(xí)氛圍。