醫(yī)療保險監(jiān)督是醫(yī)療保險管理的重要組成部分，也是醫(yī)療保險部門管理過程中不可缺少的環(huán)節(jié)。其監(jiān)督的目的主要是為了確保我國醫(yī)療保險事業(yè)健康有序發(fā)展。當(dāng)前，醫(yī)療保險監(jiān)督的主要對象包括定點醫(yī)院、定點藥店、參保職工等。其中，對定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督最為關(guān)鍵。

五方面問題待解決

當(dāng)前，我國醫(yī)保監(jiān)督工作取得良好成效，但是在運行過程中，還存在不少問題，具體體現(xiàn)在以下幾個方面：

第一，定點醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為比較突出。主要表現(xiàn)為：過度服務(wù)、分解收費、套項收費、虛報費用、替換項目收費，不符合入出院標(biāo)準、“四單”不符、掛床住院等。第二，事實依據(jù)取證和處罰難。第三，醫(yī)療保險監(jiān)控流程欠佳，實時監(jiān)控不足。第四，醫(yī)療保險專業(yè)監(jiān)督管理人員不足，任務(wù)繁重，導(dǎo)致工作成效不顯著。第五，規(guī)范化管理難，主要體現(xiàn)在協(xié)調(diào)合作監(jiān)管方面存在滯后問題。

三舉措促有序發(fā)展

針對醫(yī)保監(jiān)督工作中出現(xiàn)的問題，筆者提出加強監(jiān)督管理的三條可行性對策，使醫(yī)療保險監(jiān)督管理工作有的放矢、提高效率。

第一，提高醫(yī)保監(jiān)督在整個醫(yī)保工作中的地位。有關(guān)部門要加強醫(yī)保監(jiān)督隊伍建設(shè)，成立專業(yè)的醫(yī)療監(jiān)督組織，選派專業(yè)的、有豐富經(jīng)驗的人員，專門從事醫(yī)療保險監(jiān)督工作；強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督檢查，實行查處相結(jié)合，進一步強化對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管，明確違約責(zé)任及處理辦法，嚴格執(zhí)行定點醫(yī)療機構(gòu)準入和退出機制。醫(yī)療保險專業(yè)監(jiān)督人員的欠缺，很難保證監(jiān)督管理的覆蓋面、深度以及持續(xù)性。

第二，優(yōu)化醫(yī)療保險監(jiān)督流程。有關(guān)部門在具體工作中，需要充分利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，擴大網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控范圍，并進一步掃除網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)盲點；保證網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控數(shù)據(jù)的完整性、可靠性、可查性以及可追溯性；從上到下，統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)保信息系統(tǒng)，將各定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)相關(guān)的系統(tǒng)程序進行統(tǒng)一編制，按照統(tǒng)一要求進行修改。

第三，進一步完善法律法規(guī)及有關(guān)政策。為了促進醫(yī)保事業(yè)有序發(fā)展，要做到立法先行，提供依據(jù)；完善政策，與時俱進；建立機制，完善體制；加強服務(wù)，規(guī)范管理；加大宣傳，共享信息。只有在以上方面下足功夫，才能促進醫(yī)保監(jiān)督工作有法可依、執(zhí)法必嚴、違法必究。（作者單位：江西省瑞昌市醫(yī)保局）