11月21日， 國(guó)家醫(yī)療保障局召開(kāi)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)新聞發(fā)布會(huì)，介紹醫(yī)保部門打擊欺詐騙保工作情況及下一步工作安排，并回答記者提問(wèn)。

專項(xiàng)行動(dòng)成效初現(xiàn)——個(gè)別省份數(shù)百家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)受相應(yīng)處罰

2018年9月11日，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)生健康委、公安部、藥監(jiān)局等四部門，印發(fā)了 《關(guān)于開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)的通知》，在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)并召開(kāi)會(huì)議進(jìn)行動(dòng)員部署，明確集中5個(gè)月的時(shí)間（2018年9月至2019年1月），通過(guò)部門聯(lián)動(dòng)，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為。此次專項(xiàng)行動(dòng)是醫(yī)保局組建以來(lái)的第一個(gè)專項(xiàng)行動(dòng)，也是醫(yī)保制度建立以來(lái)第一次專門打擊欺詐騙保行為的全國(guó)性專項(xiàng)行動(dòng)。

專項(xiàng)行動(dòng)開(kāi)展以來(lái)，各地認(rèn)真組織、周密部署，自查工作取得積極進(jìn)展。通過(guò)報(bào)紙、電視、網(wǎng)站等媒介，廣泛開(kāi)展宣傳，營(yíng)造了良好的輿論氛圍。 公布舉報(bào)監(jiān)督電話，積極開(kāi)展抽查，通過(guò)系統(tǒng)智能篩查、專項(xiàng)審查等渠道，鎖定一批線索目標(biāo)，查處一批違法違規(guī)行為，專項(xiàng)行動(dòng)取得了初步進(jìn)展。比如：吉林省長(zhǎng)春市對(duì)761家存在違規(guī)行為的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)予以解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、 停網(wǎng)整頓、 扣除年度考評(píng)分、責(zé)令整改等處罰， 拒付違規(guī)金額1000余萬(wàn)元；浙江省約談參保人員400多人次；山西省處理違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)309家、零售藥店653家，追回醫(yī)保基金151.35萬(wàn)元；河北省唐山市暫停40家市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)；陜西省西安市追回違規(guī)費(fèi)用106.73萬(wàn)元。

行動(dòng)升級(jí)“回頭看”——聚焦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、 零售藥店、參保人員

11月19日， 國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)自查工作回頭看的通知》，部署在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展專項(xiàng)行動(dòng)自查 “回頭看”工作，打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)再升級(jí)。

在回答關(guān)于 “開(kāi)展專項(xiàng)行動(dòng)‘回頭看’的主要考慮”的提問(wèn)時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管組牽頭人黃華波介紹，11月14日， 中央電視臺(tái)《焦點(diǎn)訪談》欄目曝光了遼寧省沈陽(yáng)市兩家醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案件。社會(huì)廣泛關(guān)注， 要求嚴(yán)懲騙保行為，并在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)一步全面排查欺詐騙保問(wèn)題。在全國(guó)開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)進(jìn)入關(guān)鍵時(shí)期，曝出如此手段猖獗、性質(zhì)惡劣案件， 令人震驚、 影響極壞，反映出醫(yī)保基金監(jiān)督管理仍是醫(yī)保工作的重要短板，說(shuō)明各地專項(xiàng)行動(dòng)還需要進(jìn)一步加大力度。 為此，醫(yī)保局決定，在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展專項(xiàng)行動(dòng)自查工作“回頭看”，并印發(fā)《通知》進(jìn)行部署，要求各地以沈陽(yáng)騙保事件為警示，舉一反三，進(jìn)一步聚焦重點(diǎn)，進(jìn)一步壓實(shí)責(zé)任，確保專項(xiàng)行動(dòng)取得實(shí)效。

黃華波介紹， “回頭看” 聚焦三個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域： 對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院、 盜刷和冒用參保人員社會(huì)保障卡、偽造醫(yī)療文書(shū)或票據(jù)、 協(xié)助參保人員套取醫(yī)保基金、 虛記或多記醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等行為； 對(duì)于零售藥店， 重點(diǎn)查處串換藥品、 刷卡套取基金等行為； 對(duì)于參保人員，重點(diǎn)查處通過(guò)票據(jù)作假騙取基金等行為。

對(duì)于欺詐騙保行為， 醫(yī)保部門堅(jiān)持零容忍的態(tài)度。 對(duì)查實(shí)的違法違規(guī)案件， 綜合運(yùn)用協(xié)議管理與行政處罰手段， 采取約談、拒付費(fèi)用、 暫停結(jié)算、 黃牌警告、終止協(xié)議、 行政處罰等方式。加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、 公安、 藥監(jiān)、 審計(jì)、紀(jì)委監(jiān)委等部門配合，對(duì)嚴(yán)重違法違規(guī)的，依法吊銷執(zhí)業(yè)資格和許可證，對(duì)涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。

從多方面入手——建設(shè)監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制

黃華波介紹，下一步醫(yī)保部門將從完善監(jiān)管體制機(jī)制、加強(qiáng)監(jiān)管能力建設(shè)、促進(jìn)部門溝通協(xié)調(diào)、促進(jìn)社會(huì)參與監(jiān)管等方面入手，加快建設(shè)基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制。

一是推進(jìn)綜合監(jiān)管。促進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、監(jiān)管部門行政監(jiān)管與衛(wèi)生健康、公安、藥品監(jiān)督等部門行業(yè)監(jiān)管相銜接，促進(jìn)社會(huì)監(jiān)督，形成綜合監(jiān)管氛圍。

二是暢通投訴舉報(bào)渠道。在完善各層級(jí)醫(yī)保監(jiān)管舉報(bào)投訴電話的基礎(chǔ)上，開(kāi)辟微信、信箱等舉報(bào)渠道，鼓勵(lì)、方便群眾和社會(huì)各方舉報(bào)各種欺詐騙保行為，建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，形成全社會(huì)關(guān)注醫(yī)保、支持醫(yī)保、關(guān)心醫(yī)保基金安全的良好氛圍。

三是加強(qiáng)輿論宣傳。醫(yī)保部門將主動(dòng)、經(jīng)常性通過(guò)媒體公布欺詐騙取醫(yī)療保障基金的典型案例，不護(hù)短、不隱瞞，達(dá)到查處一起、整改一批、教育一批、震懾一批的作用。

四是加強(qiáng)監(jiān)管能力建設(shè)。創(chuàng)新監(jiān)管方式方法， 充分利用大數(shù)據(jù)、信息技術(shù)，提升智能監(jiān)控水平。探索第三方參與基金監(jiān)管。建立健全專業(yè)、專職的監(jiān)管人員隊(duì)伍，不斷提升監(jiān)管能力。

五是開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管誠(chéng)信體系建設(shè)。開(kāi)展信用評(píng)價(jià)，建立激勵(lì)相容機(jī)制，促進(jìn)依規(guī)守法者充分發(fā)展，讓違規(guī)違法者寸步難行。（本報(bào)記者 李方）