2017年，江西省九江市完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度并軌并成為該省首個上線新信息系統(tǒng)的地市。一年多來，九江市通過新信息系統(tǒng)，實現(xiàn)參保繳費(fèi)一體化經(jīng)辦、 就醫(yī)報銷“一站式”結(jié)算、稽核檢查一整套制度，實現(xiàn)粗放式管理到精細(xì)化管理的轉(zhuǎn)變，為參保居民提供了更加便捷、精準(zhǔn)和高效的服務(wù)。

參保繳費(fèi)一體化經(jīng)辦

九江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)覆蓋了430萬余名城鄉(xiāng)居民，為了實現(xiàn)便民化服務(wù)， 在參保繳費(fèi)階段， 九江市通過新系統(tǒng)實行市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn) （街道）、村 （社區(qū)） 四級網(wǎng)絡(luò)一體化經(jīng)辦，居民可以在任一級辦理參保業(yè)務(wù)。

“在社區(qū)就能辦理，真的很方便。”九江市潯陽區(qū)廬峰社區(qū)的何亮感嘆道。剛做爸爸的他了解到新生兒出生三個月內(nèi)可以免費(fèi)辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保手續(xù)，于是前來詢問九江市人社局醫(yī)療科的工作人員。工作人員告訴他，城鄉(xiāng)居民首次參保只需將申報材料交給戶口所在地街道的人社所，由其統(tǒng)一受理，無需在社保局排隊等候，并且參保成功后的續(xù)費(fèi)也可以通過關(guān)注九江市社保局公眾微信號在網(wǎng)上實現(xiàn)直接繳費(fèi)。

九江市在信息系統(tǒng)中為市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn) （街道）、村 （社區(qū)） 四級醫(yī)保經(jīng)辦人員設(shè)立了用戶賬號和工作權(quán)限， 由經(jīng)辦人員依據(jù)職責(zé)權(quán)限經(jīng)辦征繳和報銷業(yè)務(wù)。 村（社區(qū)）級代辦員負(fù)責(zé)參保信息收集登記， 鄉(xiāng)鎮(zhèn) （街道） 人社所負(fù)責(zé)參保人員信息錄入和待遇報銷錄入初審工作， 縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)復(fù)審和確認(rèn)， 構(gòu)建了一個便捷高效的一體化經(jīng)辦網(wǎng)。 此外， 九江市積極推行網(wǎng)絡(luò)繳費(fèi)、 微信繳費(fèi)及相關(guān)代扣代繳和代辦工作，實現(xiàn)了經(jīng)辦流程標(biāo)準(zhǔn)化和參保繳費(fèi)去現(xiàn)金化。

就醫(yī)報銷 “一站式”結(jié)算

如果把城鄉(xiāng)醫(yī)保信息系統(tǒng)比作一把傘，那兩定機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)就是支撐這把“保障傘”的傘架。

“現(xiàn)在簡單多了，出院就把報銷的事一起給辦了， 不用再跑來跑去了。”因股骨粗隆下骨折而入院的修水縣村民吳章桂， 在當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院住院近一個月后， 辦理了出院手續(xù)， 他發(fā)現(xiàn)原來要拿到商業(yè)保險公司才能報銷的5400多元補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷款， 現(xiàn)在醫(yī)院就可以 “一站式” 結(jié)算， 原本近2.4萬元的醫(yī)療費(fèi)用，自己只付了2000多元。

目前， 九江市2000多家縣級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、7家市級公立醫(yī)院、32家跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)院和830多家定點零售藥店全部納入城鄉(xiāng)醫(yī)保信息系統(tǒng)。通過規(guī)范結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算清單、結(jié)算窗口，所有參保居民可實現(xiàn)兩點 “一站式”結(jié)算， 即在市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)院“一站式”結(jié)算；在市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，兜底部分回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算。

同時，針對建檔立卡貧困人口建立的“四道保障線”制度，九江市人社局在醫(yī)保信息系統(tǒng)的前期需求調(diào)研和開發(fā)設(shè)計中，主動協(xié)調(diào)扶貧、民政等部門，對醫(yī)療保障“四道保障線”政策進(jìn)行銜接梳理，在規(guī)范了各保障線的報銷范圍、起付線、封頂線、報銷比例以及相互間的報銷順序后，將其統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行管理。 過去，老百姓要先在醫(yī)院報銷基本醫(yī)保和大病醫(yī)保，然后帶相關(guān)材料到商業(yè)保險公司和民政部門報銷剩余的部分，經(jīng)常需要來回跑。現(xiàn)在，九江市參保對象在市內(nèi)縣級及以上醫(yī)院就醫(yī)出院時，只需支付個人應(yīng)付部分，剩下的全部由定點醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和民政部門按規(guī)定結(jié)算。

稽核檢查一整套制度

如何把控基金風(fēng)險，杜絕基金的跑、冒、滴、漏，管好老百姓的“看病錢”，是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量的重點工作。為了加強(qiáng)醫(yī)保基金風(fēng)險防控管理，九江市摸索出一整套稽核監(jiān)督機(jī)制。

該市依托信息系統(tǒng)，規(guī)范報銷政策。參保人員納入系統(tǒng)后，參保待遇根據(jù)人員身份自動生成，醫(yī)療費(fèi)用和報銷費(fèi)用系統(tǒng)自動算出。參保人員 “刷卡”看門診、 “憑卡”住醫(yī)院、 “認(rèn)卡”算待遇，杜絕了一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)減免醫(yī)療費(fèi)自付部分、虛假檢查治療造成的醫(yī)保基金流失現(xiàn)象。

同時， 他們強(qiáng)化內(nèi)外監(jiān)督，用活稽核手段。 內(nèi)部控制方面，他們采取定期自查和專項檢查、抽查、巡視督導(dǎo)等手段，對業(yè)務(wù)人員從職責(zé)履行、權(quán)力運(yùn)行過程等方面實施動態(tài)監(jiān)控，變 “階段監(jiān)督”為 “全程監(jiān)督”；通過醫(yī)保信息系統(tǒng)對后臺數(shù)據(jù)與原始業(yè)務(wù)檔案資料進(jìn)行比對檢查，實現(xiàn)對風(fēng)險點的有效監(jiān)控。外部監(jiān)督方面，他們建立舉報獎勵制度，公布舉報電話和投訴渠道，對舉報他人冒領(lǐng)養(yǎng)老金、騙取醫(yī)療保險和工傷保險待遇、定點藥店違規(guī)售賣日用品及保健品的， 一經(jīng)查實， 給予舉報人相應(yīng)的獎勵， 同時對違法違規(guī)者進(jìn)行處罰。

此外，他們還建立共享機(jī)制，打通信息壁壘。九江市人社部門與公安、民政等部門建立信息共享機(jī)制，定期比對死亡信息。對欺詐冒領(lǐng)騙保行為， 一經(jīng)查實， 立即處理， 情節(jié)嚴(yán)重者移交司法部門處理。（徐琛 施雪）