近年來(lái)， 江蘇省徐州市醫(yī)保部門(mén)著眼 “線上信息快捷化、 線下服務(wù)精細(xì)化”， 充分運(yùn)用 “互聯(lián)網(wǎng)+”思維， 向互聯(lián)網(wǎng)要服務(wù)、 向信息化要效率， 大力推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)與“互聯(lián)網(wǎng)+” 的深度融合， 取得豐碩成果。

自助業(yè)務(wù)平臺(tái)助力醫(yī)保經(jīng)辦 “不見(jiàn)面”

今年8月初， 徐州市民曹女士退休后與孩子一起去廣東省廣州市生活， 沒(méi)有提前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。 在電話咨詢了徐州市醫(yī)保中心異地就醫(yī)科后， 工作人員告知其不需要返回徐州現(xiàn)場(chǎng)辦理， 可以通過(guò) “徐州人社” 手機(jī)APP上傳材料進(jìn)行備案，并詳細(xì)告知其操作步驟。曹女士很快完成了線上申請(qǐng)操作，并成功備案。 這是徐州醫(yī)保借助“互聯(lián)網(wǎng)+” 實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦 “不見(jiàn)面” 的一個(gè)縮影。

近年來(lái)， 徐州市醫(yī)保部門(mén)將線下業(yè)務(wù)向網(wǎng)站、 移動(dòng)終端、 自助終端延伸， 線上服務(wù)項(xiàng)目已達(dá)到44項(xiàng)， 真正實(shí)現(xiàn)了讓參保群眾 “多走網(wǎng)路，少走馬路”。

針對(duì)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、 生育保險(xiǎn)備案等原先業(yè)務(wù)辦理過(guò)程中的堵點(diǎn)， 徐州市醫(yī)保部門(mén)適時(shí)開(kāi)通了與全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交互平臺(tái)， 集成了19項(xiàng)業(yè)務(wù)， 實(shí)現(xiàn)參保人員在就醫(yī)時(shí)即可辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、 生育保險(xiǎn)備案申請(qǐng)， 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)的紙質(zhì)材料全部可以通過(guò)交互平臺(tái)高拍儀上傳， 將 “不見(jiàn)面” 服務(wù)落到實(shí)處。

智慧醫(yī)保監(jiān)管為基金安全保駕護(hù)航

近年來(lái)， 徐州醫(yī)保監(jiān)管工作堅(jiān)持以創(chuàng)新為引擎， 從單純應(yīng)對(duì)違規(guī)的被動(dòng)式監(jiān)管走向規(guī)范化、 智能化的科學(xué)監(jiān)管， 實(shí)現(xiàn)了從定性監(jiān)管向數(shù)字化、精細(xì)化的定量監(jiān)管的轉(zhuǎn)變，提高了監(jiān)管效率， 初步形成了具有徐州特色的多維度、 全方位的智能監(jiān)管模式。

2012年， 徐州市建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品 “進(jìn)銷(xiāo)存”信息管理系統(tǒng)，進(jìn)、 銷(xiāo)、 存環(huán)節(jié)的控制力度得到全面加強(qiáng)， 所有賬目明明白白， 有效遏制了亂刷卡行為。 近日， 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品 “進(jìn)銷(xiāo)存” 監(jiān)管體系項(xiàng)目被列入 “2018年江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目計(jì)劃”，成為新的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

2013年起， 徐州市逐步推行遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)， 實(shí)現(xiàn)了視頻圖像與業(yè)務(wù)系統(tǒng)刷卡數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步顯示，目前已覆蓋市本級(jí)及下屬統(tǒng)籌地區(qū)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) “無(wú)盲區(qū)”實(shí)時(shí)在線動(dòng)態(tài)管理。

2014年， 徐州市開(kāi)發(fā)運(yùn)行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)， 系統(tǒng)共收錄臨床知識(shí)庫(kù)數(shù)據(jù)279.32萬(wàn)條，包含醫(yī)保政策知識(shí)庫(kù)、藥學(xué)知識(shí)庫(kù)、診療知識(shí)庫(kù)和單病種路徑模型知識(shí)庫(kù)， 利用先進(jìn)的技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)了事先提示、 事中監(jiān)控預(yù)警、 事后責(zé)任追溯三位一體的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控體系，有效提高了對(duì)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的智能化監(jiān)管能力。

今年， 徐州市醫(yī)保中心自主研發(fā)并擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的醫(yī)保特藥管理系統(tǒng)正式上線運(yùn)行。 系統(tǒng)建立統(tǒng)一的藥物管理平臺(tái)， 在實(shí)現(xiàn)對(duì)患者入組審核、處方開(kāi)具、用藥評(píng)估、藥物發(fā)放、 預(yù)約注射等各個(gè)環(huán)節(jié)系統(tǒng)化、 智能化管理的同時(shí)， 最大程度地方便參保群眾， 實(shí)現(xiàn)了特藥待遇 “不見(jiàn)面審批” 和利用手機(jī)APP進(jìn)行待遇領(lǐng)取資格認(rèn)證。

綜合施策下， 近年來(lái)， 徐州醫(yī)保累計(jì)節(jié)約基金數(shù)億元。 該市醫(yī)保部門(mén)將節(jié)省下的錢(qián)用于精準(zhǔn)扶貧，2012年以來(lái)， 共有5.65萬(wàn)名重大病參保人員獲得二次補(bǔ)助， 補(bǔ)助金額3.58億元， 切實(shí)緩解了困難群體的個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。61歲的任先生突發(fā)急性心梗， 做了手術(shù)。 家人抵押了房子、 變賣(mài)了所有值錢(qián)家當(dāng)， 前后花去醫(yī)療費(fèi)46萬(wàn)元。 “幸運(yùn)的是，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)了26萬(wàn)元，大大緩解了家庭負(fù)擔(dān)。 更沒(méi)想到的是， 我們符合醫(yī)保部門(mén)二次補(bǔ)助政策范圍，又可享受到14萬(wàn)元的補(bǔ)助，這筆錢(qián)無(wú)疑是雪中送炭。” 任先生的愛(ài)人說(shuō)。

人工智能和大數(shù)據(jù)創(chuàng)新醫(yī)保治理理念

“醫(yī)保治理需要不斷創(chuàng)新，我們引進(jìn)人工智能 （AI）和大數(shù)據(jù)技術(shù)，并在醫(yī)保經(jīng)辦及統(tǒng)計(jì)分析決策中加以運(yùn)用，可以進(jìn)一步提高經(jīng)辦效率，并為政策決策提供可靠依據(jù)。”徐州市人社局副局長(zhǎng)黃廣振說(shuō)。

今年5月， 徐州市醫(yī)保中心積極探索，經(jīng)過(guò)近1年數(shù)輪方案探討，引入高度智能化的OCR（光學(xué)字符識(shí)別） 數(shù)據(jù)捕捉技術(shù)。 基于OCR識(shí)別技術(shù)，運(yùn)用智能神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)算法，將圖片捕捉成直接可以使用的數(shù)據(jù)，可以實(shí)現(xiàn)90%以上住院?jiǎn)螕?jù)的智能識(shí)別。OCR捕捉數(shù)據(jù)輸入的速度是人工錄入的3-10倍。徐州市醫(yī)保中心通過(guò)對(duì)各地醫(yī)保目錄的歸納， 在實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)捕捉的基礎(chǔ)上， 通過(guò)算法實(shí)現(xiàn)了對(duì)80%以上的項(xiàng)目自動(dòng)精準(zhǔn)對(duì)照。 操作人員將OCR對(duì)照的目錄再導(dǎo)入醫(yī)保的金保工程三期業(yè)務(wù)系統(tǒng)中進(jìn)行比對(duì)，并由金保工程三期業(yè)務(wù)系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算結(jié)果， 實(shí)現(xiàn)了零星報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)經(jīng)辦全流程電子化，降低了零星報(bào)銷(xiāo)的經(jīng)辦風(fēng)險(xiǎn)， 提高了工作效率和準(zhǔn)確性。 據(jù)負(fù)責(zé)單據(jù)錄入的前臺(tái)工作人員介紹， 以一份約5萬(wàn)元的費(fèi)用清單來(lái)說(shuō)， 從前采用人工錄入需要花費(fèi)1個(gè)多小時(shí)的時(shí)間， 而如今采用OCR智能捕捉數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，可以做到5分鐘掃描錄入完畢， 效率大大提高。

大數(shù)據(jù)還能為政策決策提供可靠依據(jù)。2017年4月， 徐州市醫(yī)保部門(mén)上線醫(yī)保大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，目的是利用大數(shù)據(jù)技術(shù)， 統(tǒng)計(jì)分析并預(yù)測(cè)基金運(yùn)行情況， 完善籌資與待遇機(jī)制。 通過(guò)海量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析， 可以得到醫(yī)保基金總量、 基金結(jié)構(gòu)、 待遇享受人次、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用分布等較為宏觀的數(shù)據(jù)及其變化趨勢(shì)； 通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用、 服務(wù)人次等多項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)， 能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用的科學(xué)評(píng)價(jià)； 通過(guò)用戶畫(huà)像， 可以對(duì)參保人員異常就診行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)稽核， 對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的異常行為和特征進(jìn)行分析評(píng)價(jià)， 以便及時(shí)采取干預(yù)措施， 保障醫(yī)保基金安全。 同時(shí)， 該系統(tǒng)可以通過(guò)建立數(shù)據(jù)模型實(shí)現(xiàn)基金的預(yù)測(cè)。 2017年徐州市著手整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度， 就是利用大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)模型， 定量地分析了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)， 為政府出臺(tái)文件提供了可靠的依據(jù)。 徐州市醫(yī)保中心城鄉(xiāng)居民醫(yī)保科科長(zhǎng)雷偉說(shuō)： “大數(shù)據(jù)得出的結(jié)論更具有信服力， 更容易被領(lǐng)導(dǎo)采納， 有利于我們工作的科學(xué)推進(jìn)。”（趙韡）