醫(yī)療是人力物力成本高昂且不斷趨高的健康照護(hù)服務(wù)。 由于我國(guó)醫(yī)療趨利性越演越烈， 致使一些人大談免費(fèi)醫(yī)療。 其實(shí)， 世界上沒(méi)有免費(fèi)醫(yī)療， 人們的期望是政府按需公平分配醫(yī)療資源。 如果政府沒(méi)有這個(gè)能力， 免費(fèi)不一定能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療公平性， 反而可能因黑箱操作而變得更加不公平。

英國(guó)是免費(fèi)醫(yī)療模式的代表。在英國(guó)， 政府將醫(yī)療預(yù)算資金委托非營(yíng)利的信托基金管理， 按照正三角形原則將大頭預(yù)算留給提供簽約服務(wù)的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)， 小頭留給專(zhuān)科醫(yī)院； 允許專(zhuān)科醫(yī)院自己定價(jià)，全科醫(yī)生治不了的就帶簽約患者去找專(zhuān)科醫(yī)院， 但預(yù)算資金隨人走；全科醫(yī)生很少開(kāi)藥， 醫(yī)療行為尤其審慎， 如果亂開(kāi)藥、 亂治療就沒(méi)人與其簽約了。 可見(jiàn)， 英國(guó)政府在利用社會(huì)契約與市場(chǎng)配置相結(jié)合的機(jī)制改善國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）。

在當(dāng)今中國(guó)， 政府用什么機(jī)制才能按需公平分配醫(yī)療資源以滿足免費(fèi)醫(yī)療的愿望呢？ 如果特權(quán)特需醫(yī)療的詬病不解決， 特需醫(yī)療費(fèi)用占比越來(lái)越高， 政府能公平配置醫(yī)療資源嗎？

何為醫(yī)療公平性？

醫(yī)療公平即指合理配置醫(yī)療資源， 讓人人享有合理的基本健康照護(hù)，這是1977年世界衛(wèi)生組織提出來(lái)的目標(biāo)， 即醫(yī)療保障的內(nèi)涵。 在世界衛(wèi)生組織194個(gè)成員國(guó)中， 約有34%的成員國(guó)學(xué)習(xí)上述英國(guó)免費(fèi)醫(yī)療模式， 卻很難學(xué)到英國(guó)后期改革的經(jīng)驗(yàn)； 約有65%的成員國(guó)學(xué)習(xí)德國(guó)的社會(huì)互濟(jì)與社會(huì)治理相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。 中國(guó)試圖學(xué)習(xí)德國(guó)走社會(huì)互濟(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式， 但還有很多質(zhì)的差別。 總之， 檢驗(yàn)一個(gè)國(guó)家醫(yī)療公平性有三個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)，即人人享有、基本目錄、合理醫(yī)療。

首先， 我國(guó)基本做到人人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn) （覆蓋人口的95%），為此在2016年我國(guó)政府獲得 “國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)社會(huì)保障杰出成就獎(jiǎng)”。 相比之下， 美國(guó)還有至少3000萬(wàn)人沒(méi)有參保 （由政府買(mǎi)單的急診），奧巴馬政府的 《平價(jià)醫(yī)保法案》 解決了部分貧困人口的參保問(wèn)題，但被特朗普政府叫停了。然而，我國(guó)還有少數(shù)人未參保， 還有很多參保人尚未真正得到基本醫(yī)療服務(wù)。其原因有： 一是邊遠(yuǎn)地區(qū)社區(qū)全科醫(yī)療服務(wù)缺失， 城市和近郊的社區(qū)醫(yī)療信任度也不高， 居民就醫(yī)可及性不足； 二是公立大醫(yī)院跑馬圈地的虹吸效應(yīng)并沒(méi)有停止， 甚至可能演化為地方政府追求白色GDP的競(jìng)賽， 參保人治病之前的路費(fèi)、 掛號(hào)費(fèi)、 檢查費(fèi)、 醫(yī)師費(fèi)和住院押金等快速增長(zhǎng)， 就醫(yī)門(mén)檻不斷增高； 三是民營(yíng)企業(yè)發(fā)展困難、 個(gè)體就業(yè)人數(shù)增加， 導(dǎo)致未保人數(shù)緩增、 斷保人數(shù)也緩增； 四是起付線、 封頂線和支付比例等 “算數(shù)手段”，沒(méi)有促進(jìn)建起激勵(lì)醫(yī)生和抑制道德風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。

其次， 基本醫(yī)療目錄應(yīng)當(dāng)覆蓋危及國(guó)民健康與生命的常見(jiàn)病和罕見(jiàn)病， 其保障水平應(yīng)與國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。經(jīng)合組織 （OECD）主要國(guó)家的數(shù)據(jù)顯示， 一個(gè)國(guó)家進(jìn)入老齡社會(huì)時(shí)人均GDP達(dá)到一萬(wàn)美元，衛(wèi)生支出約占6%，其中醫(yī)療費(fèi)用占2%、預(yù)防康復(fù)費(fèi)用占3.5%、護(hù)理費(fèi)用占0.5%， 國(guó)民均壽＞75歲；進(jìn)入深度老齡社會(huì)時(shí)人均GDP達(dá)到兩萬(wàn)美元，衛(wèi)生支出約占8%，其中醫(yī)療費(fèi)用占3%、 預(yù)防康復(fù)費(fèi)用占4.0%、 護(hù)理費(fèi)用占1.0%， 國(guó)民均壽＞80歲； 進(jìn)超級(jí)老齡社會(huì)時(shí)人均GDP達(dá)到四萬(wàn)美元，衛(wèi)生支出約占10%，其中醫(yī)療費(fèi)用占4%、 預(yù)防康復(fù)費(fèi)用占4.5%、 護(hù)理費(fèi)用占1.5%，國(guó)民均壽接近85歲。其中，政府出資應(yīng)約占30%、社會(huì)互濟(jì)約占45%、個(gè)人出資約占25%， 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格彈性＜1，即從宏觀上解決“看病貴”的問(wèn)題。我國(guó)接近深度老齡社會(huì)，人均GDP接近一萬(wàn)美元，衛(wèi)生支出占GDP的6.2%（2016年），政府出資達(dá)到30%、社會(huì)互濟(jì)不足45%、個(gè)人支出大于25%， 國(guó)民均壽接近77歲。可見(jiàn)，宏觀數(shù)據(jù)基本達(dá)標(biāo)。但為什么社會(huì)滿意度不高？問(wèn)題恰恰出在政府主導(dǎo)醫(yī)療資源配置，全科醫(yī)生少、專(zhuān)科醫(yī)生多，財(cái)政和醫(yī)保資金用于全科的不足20%，用于專(zhuān)科的大于80%。正如十九大報(bào)告指出的，這是“不平衡不充分”的問(wèn)題。

最后， 醫(yī)療合理性由可及、 安全和成本三個(gè)要素構(gòu)成鐵三角定理，缺一不可。 可及性即指前述的正三角形資源配置結(jié)構(gòu)， 應(yīng)當(dāng)制定相關(guān)評(píng)估指標(biāo)， 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 并納入各級(jí)政府公共政策和公共管理的績(jī)效考核指標(biāo)， 從根本上抑制公立大醫(yī)院虹吸基層醫(yī)療資源和地方政府追求白色GDP的危險(xiǎn)傾向。安全性即指將質(zhì)量管理與質(zhì)量支付作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存線， 降低由于誤診、感染、 濫用藥物等造成的死亡率，改變按照數(shù)量發(fā)展和數(shù)量付費(fèi)的落后支付模式。 成本即指利用評(píng)估、撥款、 醫(yī)保付費(fèi)等手段激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立控費(fèi)提質(zhì)的內(nèi)生機(jī)制， 提高醫(yī)保基金的使用效率， 減少道德風(fēng)險(xiǎn)和過(guò)度醫(yī)療。

綜上所述， 在政府失靈和市場(chǎng)不靈的情況下， 任何一項(xiàng)行政措施和單項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃均很難實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)， 我們需要打出綜合治理的組合拳， 在政府和市場(chǎng)之間走社會(huì)治理之路。

何為社會(huì)治理？

治理即指利益相關(guān)人長(zhǎng)期合作與實(shí)現(xiàn)共贏的制度安排和實(shí)施過(guò)程。一要明確和尊重醫(yī) （含藥護(hù)技管）、患者和醫(yī)保參保人的主體地位和權(quán)益， 特別要尊重醫(yī)生的權(quán)益， 讓他們參與改革的全過(guò)程。 二要按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》 第31條的規(guī)定， 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)療服務(wù)協(xié)議關(guān)系 （社會(huì)契約），從而規(guī)范醫(yī)療行為； 以平等的社會(huì)契約機(jī)制取代定點(diǎn)管理模式， 包括建立協(xié)議管理臺(tái)賬、 醫(yī)療服務(wù)基于疾病分組大數(shù)據(jù)的打包定價(jià)機(jī)制、 單項(xiàng)協(xié)商定價(jià)采購(gòu)平臺(tái) （藥品、 醫(yī)用設(shè)備、器械、耗材、消毒等）。三要制定能夠?qū)崿F(xiàn)多方共贏的支付政策， 按照疾病分組和隨機(jī)均值定理進(jìn)行打包定價(jià)、 結(jié)余留用， 并按照預(yù)定值進(jìn)行預(yù)付制， 繼而驗(yàn)證各項(xiàng)成本的合理性。 綜上所述， 在宏觀上確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入， 并控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率； 在中觀上， 建立醫(yī)療保障和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制， 醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付與醫(yī)療服務(wù)績(jī)效掛鉤， 按照醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行付費(fèi)； 在微觀上， 保障每一名參保患者獲得合理的基本醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。

綜上所述， 中國(guó)正在走上介于英國(guó)醫(yī)療信托基金 （經(jīng)辦機(jī)構(gòu)） 和德國(guó)社會(huì)治理 （社會(huì)契約） 之間的發(fā)展道路。 改革開(kāi)放之后的中國(guó)引入了市場(chǎng)機(jī)制， 已經(jīng)不同于朝鮮和古巴， 不可能回到由政府提供低水平的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的時(shí)代了。我們要面對(duì)現(xiàn)實(shí)， 努力在政府和市場(chǎng)之間走第三條道路， 即通過(guò)社會(huì)治理實(shí)現(xiàn)社會(huì)均衡。這是必由之路，是中國(guó)社會(huì)必須要面臨的挑戰(zhàn)。

何為醫(yī)保責(zé)任？

1998年-2014年間， 是中國(guó)第一代醫(yī)保人成長(zhǎng)的歷史， 中國(guó)實(shí)現(xiàn)了從免費(fèi)型勞動(dòng)保險(xiǎn)向繳費(fèi)型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型。

2010年 《社會(huì)保險(xiǎn)法》 出臺(tái)以后，直至2014年人社部印發(fā)的 《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(jiàn)》 （人社部發(fā) 〔2014〕54號(hào)）引入智能審核、2017年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的 《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》 （國(guó)辦發(fā) 〔2017〕55號(hào)） 引入支付方式改革 （即定價(jià)機(jī)制改革），中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入新的發(fā)展階段，醫(yī)保人的職責(zé)從管理醫(yī)保基金的出納，轉(zhuǎn)為建立醫(yī)療服務(wù)治理機(jī)制的操盤(pán)手，由此進(jìn)入第二代醫(yī)保人的發(fā)展歷史。國(guó)家醫(yī)保局和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為參保人的法定代理人，是醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的甲方，要依法履行甲方先行要約的權(quán)責(zé)，如醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為參保人的法定代理人，既要認(rèn)真履行甲方先行要約的權(quán)責(zé)，也要尊重醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)商的要約與反要約。以2018年抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入專(zhuān)項(xiàng)談判為例，醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展了征求企業(yè)意見(jiàn)、組織專(zhuān)家評(píng)審、遴選談判藥品品種、療效評(píng)估、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、未來(lái)基金使用測(cè)算與預(yù)算影響分析等談判前的準(zhǔn)備工作， 以確保談判公平進(jìn)行， 最終以量換價(jià)， 實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)院、藥企、醫(yī)保基金四方受益。

綜上所述， 在培育社會(huì)治理機(jī)制的過(guò)程中， 醫(yī)保人既是創(chuàng)新者，也是自我革命者， 在發(fā)展理念、 知識(shí)結(jié)構(gòu)、 工作方法等多方面均需要有質(zhì)的變化。（楊燕綏 作者單位：清華大學(xué)公共管理學(xué)院）