醫(yī)務人員利用遠程人像識別智能監(jiān)控系統(tǒng)查房（肖孚長 文并攝）

今年4月，湖南省岳陽市醫(yī)保處啟動遠程人像識別智能監(jiān)控系統(tǒng)。該系統(tǒng)是由醫(yī)保處聯(lián)合科技公司開發(fā)的一款手機APP，通過鏈接社保卡數(shù)據(jù)庫信息，嘗試使用人像識別進行查房。

自4月以來，遠程人像識別智能監(jiān)控系統(tǒng)在岳陽市直及4區(qū)的103家醫(yī)院推廣使用。經(jīng)過5個多月的應用，該系統(tǒng)實現(xiàn)了對定點醫(yī)院住院病人的實時管理，較好地解決了虛假住院和掛床住院兩大監(jiān)管難題，特別是解決了對偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院監(jiān)管的難題，有效保護了醫(yī)保基金安全，保障了真實病人的醫(yī)療需求。

癥結(jié)： 騙保行為取證難，偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)監(jiān)管難

今年初，岳陽市醫(yī)保處監(jiān)管中心通過每月的月度分析數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)某民營醫(yī)院一個月內(nèi)收治了近百名中老年人住院，并且存在 “地域集中、出入院時間雷同、病種類似”等異常現(xiàn)象。監(jiān)管中心隨即開展現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)僅有幾人在床，監(jiān)管人員對出院人員進行電話回訪，但部分人員不配合。

現(xiàn)實中，基層醫(yī)療監(jiān)管有很多痛點和難點，其中兩大難題是虛假住院和掛床住院。一些民營醫(yī)院以義診、免費體檢為名，派車到鄉(xiāng)鎮(zhèn)或廠礦企業(yè)， 打出 “住院來去自由，可以理療拿藥”等口號，將無住院指征的參保人拉去住院。出院后，院方再以發(fā)放慰問金的形式，將住院報銷起付線金額返給參保人。這種看病不花錢、沒病也住院的“優(yōu)惠”吸引了一些覺悟不高的參保人， 參保人因為個人得了實惠，也不愿意配合醫(yī)保監(jiān)管取證，僅靠監(jiān)管人員現(xiàn)場查房只能疲于奔命，并且取證難度大。

隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合，2017年岳陽市直基本醫(yī)保參保人數(shù)已達80余萬人，市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)達到110余家，住院人次達到12萬人次。 醫(yī)保部門管理服務對象逐年增多，而定點醫(yī)療機構(gòu)套取、 騙取醫(yī)保基金現(xiàn)象時有發(fā)生，傳統(tǒng)的依靠人工事后審核的醫(yī)保監(jiān)管模式已不能適應現(xiàn)代管理的需求，即使監(jiān)管人員全力以赴，仍然是杯水車薪。特別是對于一些偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，監(jiān)管人員在分析系統(tǒng)數(shù)據(jù)時雖然可發(fā)現(xiàn)問題，但日常巡查難以及時抵達，取證時效滯后。這樣的場景在基層醫(yī)保工作中經(jīng)常發(fā)生，監(jiān)管人員深感無力與迷茫，醫(yī)保監(jiān)管模式亟待升級。

破題： 試水遠程人像識別智能監(jiān)控

面對難題，岳陽市醫(yī)保處嘗試在制度和科技手段上尋找突破口。今年4月，岳陽市啟用遠程人像識別智能監(jiān)控系統(tǒng)，全市100多家定點醫(yī)院的630多名醫(yī)保工作人員和護士裝上了這套系統(tǒng)。

據(jù)岳陽市醫(yī)保監(jiān)管部門負責人介紹，通過掃描二維碼，可將智慧醫(yī)保 （醫(yī)院端）APP下載安裝到各定點醫(yī)院工作人員的手機上。每個病人在辦理入院手續(xù)24小時內(nèi)，醫(yī)保處監(jiān)管中心可下發(fā)查房指令，醫(yī)院端通過APP進行圖像采集，將病人頭像上傳到監(jiān)控平臺，監(jiān)控平臺鏈接社保卡數(shù)據(jù)庫，對身份信息進行認證并自動識別。醫(yī)保監(jiān)管部門也可定期或者不定期將查房指令下發(fā)至各定點醫(yī)院，醫(yī)院根據(jù)指令在規(guī)定時間內(nèi)將被檢查人員圖像采集后及時上傳，系統(tǒng)將上傳的照片與社保卡數(shù)據(jù)庫信息進行對比，用先進算法進行人臉識別、 自動認證，判斷病人住院的真實性及在院情況。 醫(yī)保監(jiān)管人員只需處理出院、檢查、手術(shù)等特別情況，并且可根據(jù)情況要求醫(yī)院上傳非人像圖片，比如檢查報告單、會診單、醫(yī)囑單、出院記錄等，進行信息的人工判讀。

通過遠程人像識別智能監(jiān)控系統(tǒng)，醫(yī)保部門可遠程掌握病人的實時住院信息， 提高了監(jiān)管的時效性， 切實解決監(jiān)管時效滯后的問題，同時也解決了偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院抵達困難的問題。

成效：提高醫(yī)保監(jiān)管效率，精準打擊違規(guī)行為

在遠程人像識別智能監(jiān)控系統(tǒng)的精準監(jiān)管下，一個個虛假住院和掛床住院行為無處遁形。

一名惡性腫瘤患者在某二級醫(yī)院住院，岳陽市醫(yī)保處監(jiān)管中心于6月26日和27日兩次遠程查房，醫(yī)院均未能上傳圖像。監(jiān)管員李朝偉發(fā)現(xiàn)病人住院時間存在異常，要求醫(yī)院上傳一份出院記錄，在出院記錄中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院虛假填寫住院時間。進一步調(diào)取病歷后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院有掛床住院行為，監(jiān)管中心及時作出了處罰。

6月28日，參保人范某因頸椎病入住某一級骨傷醫(yī)院，經(jīng)系統(tǒng)兩次查房不能在規(guī)定時間內(nèi)上傳人像。經(jīng)查，患者僅在門診做理療，屬于掛床住院，監(jiān)管中心不予報銷該患者的住院費用，并及時約談。

7月初，一名居民沒有繳費參保卻冒充自己參保的叔叔住院，系統(tǒng)人像判別提示不是本人住院，監(jiān)管員周矩及時聯(lián)系醫(yī)院，經(jīng)核實屬于冒名頂替，監(jiān)管中心及時取消其醫(yī)保住院并由社區(qū)對其進行批評教育。社區(qū)工作人員說： “醫(yī)保的這個人像識別監(jiān)控太有用了，經(jīng)過這件事，居民都自覺主動地繳費參保了。”

這樣的例子還有很多。智能監(jiān)控系統(tǒng)的應用使得醫(yī)保監(jiān)管范圍更廣、效率更高。自開展遠程人像識別智能監(jiān)控查房以來，岳陽市已完成人像識別查房4337人次， 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院人次同比下降7.3%。

岳陽市醫(yī)保監(jiān)管部門負責人表示，下一步，該部門將與科技公司深入合作，開發(fā)更多利用遠程人像識別監(jiān)管系統(tǒng)的場景， 對異地就醫(yī)、血液透析、城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌等容易出現(xiàn)監(jiān)管漏洞的醫(yī)保業(yè)務進行探索，努力走出一條科學化、制度化的的監(jiān)管之路。