四川省成都市醫(yī)療保險信息服務中心成立于2013年， 被稱為成都市醫(yī)保監(jiān)控分析的 “最強大腦”。自成立以來， 該中心通過運用大數(shù)據(jù)、 云計算等先進信息技術， 深入挖掘分析醫(yī)保大數(shù)據(jù)， 為醫(yī)保決策監(jiān)管當好參謀。

今年以來， 成都市醫(yī)保信息中心重點開展了一系列針對大數(shù)據(jù)的篩查工作， 根據(jù)數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)的疑點下發(fā)了一批專項稽核任務。 任務總計88個， 內(nèi)容包括住院真實性、藥品和診療項目的醫(yī)保編碼對碼錯誤、 參保患者刷卡異常和醫(yī)療機構(gòu)床位使用率異常等問題， 涉及20個區(qū) （市） 縣。 截至第二季度末，中心已收到83個稽核結(jié)果反饋，其中查實76個， 涉及兩定機構(gòu)違規(guī)行為、 醫(yī)保經(jīng)辦人員操作不當、參保人重復參保等問題， 稽核任務準確率超過90%。 “這些成果都得益于我們這些年來對醫(yī)保大數(shù)據(jù)的持續(xù)深入挖掘。” 成都市醫(yī)保信息中心主任秦佳佳說。

把控宏觀———全面評估醫(yī)保政策運行情況

醫(yī)保政策是否合理？ 參保人實際個人負擔是否有效減輕？ 醫(yī)保基金是否可持續(xù)？ 這些問題看似簡單， 卻遠不是列舉幾個簡單指標數(shù)據(jù)就能說清的。

“宏觀評價醫(yī)保政策和醫(yī)保基金的運行情況是一項系統(tǒng)性的工作，需要用長遠性、 整體性的眼光來衡量， 任何單一的指標都是片面的。 以前， 我們的數(shù)據(jù)信息基礎不夠完善， 相應的專業(yè)人才、 分析工具、 方法也比較欠缺， 完成此類工作耗時耗力， 難保科學客觀。 現(xiàn)在，我們以海量數(shù)據(jù)作支撐， 通過大數(shù)據(jù)深入挖掘指標關聯(lián)性， 能精準地對醫(yī)保整體的運行情況作出科學全面的評估。” 成都市醫(yī)保信息中心綜合調(diào)研科科長劉一彬介紹道。

“利用先進信息技術， 我們喚醒了海量長期沉睡的數(shù)據(jù)， 充分發(fā)揮它們潛藏的巨大能量。” 劉一彬說， “針對不同的問題我們引入不同的專業(yè)分析方法， 比如利用線性回歸開展住院醫(yī)保基金預測分析，運用層次分析法、 秩和比法開展全市醫(yī)保基金風險指數(shù)評估， 運用因子分析法評價醫(yī)保政策運行情況。”

“比如我們在用因子分析法評價城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險治理成效的時候， 統(tǒng)計了包括成都市21個區(qū) （市） 縣連續(xù)近7年的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、 社保參保數(shù)據(jù)、 經(jīng)濟人口數(shù)據(jù)， 從社會公平性、 基金穩(wěn)定性與可持續(xù)性、 醫(yī)保基金支付效率、 費用公平性四方面共選取12個指標，初步建立評估指標體系， 再經(jīng)過專業(yè)計算得出每個區(qū) （市） 縣的得分， 最后匯總才得到成都全市各年度各項總得分。” 劉一彬解釋說，“比較每年各項得分， 我們就能清楚地看到今年哪些方面做得好， 哪些地方不如往年， 應該如何有針對性地加強。”

據(jù)介紹， 如今成都市醫(yī)保信息中心宏觀分析的重點已經(jīng)轉(zhuǎn)向當前醫(yī)改的熱點問題， 比如按病種付費、 人口老齡化、 退休人員醫(yī)保費用支出結(jié)構(gòu)、 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的大數(shù)據(jù)分析等。

謀略中觀———實時監(jiān)控醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為

今年年初， 安徽中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院騙保事件曝光后， 引起廣泛關注， 央視新聞在直播中發(fā)問： “醫(yī)保， 怎樣才能騙不了？”成都市的做法或許可以為其他城市所借鑒。 該市通過開發(fā)實時在線監(jiān)控系統(tǒng)、 開展警示教育培訓等措施，有效遏制了騙保行為。

前不久的一天， 在一間寬敞明亮、 科技感十足的大廳， 約50人坐在一塊近30平方米的電子屏幕前， 神情嚴肅地盯著大屏幕上不停跳動的數(shù)據(jù)和平滑的曲線。“我們的醫(yī)保監(jiān)控分析指標體系總共有518項指標， 現(xiàn)在大家在大屏上看到的是重點實時監(jiān)控的10余項……” 一旁解說席上， 成都市醫(yī)保信息中心網(wǎng)絡監(jiān)控科科長鄭閆軍為大家解說。

這是成都市醫(yī)保局和醫(yī)保信息中心聯(lián)合開展的三級公立醫(yī)院警示教育培訓的現(xiàn)場畫面，26家三級公立醫(yī)院的院長、 副院長齊聚一堂，聽取醫(yī)保實時在線監(jiān)控系統(tǒng)的設計理念、 業(yè)務邏輯、 運作模式和功能模塊介紹。 事實上， 此類場景已經(jīng)不止一次出現(xiàn)了，2017年成都市已有22個區(qū) （市）縣的784家定點醫(yī)療機構(gòu)主動參加警示教育培訓， 累計達2000余人次。

“我們的實時在線監(jiān)控系統(tǒng)充分利用現(xiàn)有的指標集， 通過規(guī)則設置對定點醫(yī)療機構(gòu)的各項重點指標進行實時在線預警， 同時按照大數(shù)據(jù)分析方法查找離散數(shù)據(jù)， 對全市同級同類醫(yī)院的住院、 門診特殊疾病核心指標進行縱橫對比， 同時還能通過設置不同指標權重， 對所有醫(yī)療機構(gòu)的各類違規(guī)行為量化評分， 鎖定違規(guī)嫌疑最大的醫(yī)院。”鄭閆軍介紹道。

據(jù)統(tǒng)計，2017年成都市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)利用在線監(jiān)控系統(tǒng)對全市10683家兩定機構(gòu)進行監(jiān)控分析和疑點篩查，最終生成核查任務8386個，涉及醫(yī)院3768家次、 藥店4618家次，合計查實并追回違規(guī)金額402.27萬元，拒付費用156.03萬元。

精描微觀———通過大數(shù)據(jù)為參保人畫像

“針對虛假住院等違規(guī)行為，我們以醫(yī)療機構(gòu)和參保人的關聯(lián)性為抓手， 在系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)指標異常的醫(yī)療機構(gòu)的基礎上， 關聯(lián)到其住院病人的就診軌跡流向， 這樣就能夠精準地發(fā)現(xiàn)疑點。”鄭閆軍說。

據(jù)介紹， 基于海量醫(yī)保數(shù)據(jù)，成都市醫(yī)保信息中心精準提煉掛床住院、 重復診療、 分解住院等違規(guī)行為數(shù)據(jù)特征， 運用云計算及機器學習技術建立了低關聯(lián)并發(fā)癥、 超高費用偵測、 同質(zhì)人群就診流向、超長治療時間偵測和過度診療等10個大數(shù)據(jù)模型。 大數(shù)據(jù)模型的建立， 能為稽核監(jiān)督部門發(fā)現(xiàn)和查找虛假住院等違規(guī)行為指明方向， 如通過同質(zhì)人群就診流向分析模型可發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院存在疑似虛假住院的問題。

“大數(shù)據(jù)分析模型的建立，能幫我們實現(xiàn)從傳統(tǒng)的個案監(jiān)督到大數(shù)據(jù)監(jiān)督、 個體監(jiān)督到群體監(jiān)督的轉(zhuǎn)變。” 鄭閆軍解釋說， “我們的異常就醫(yī)軌跡模型， 能對每個參保人長期以來的就診軌跡進行跟蹤記錄。 多大年齡、 在哪里參保、 生過什么病、 在哪家藥店買過藥、 在哪里住過院都在監(jiān)控地圖上顯示得清清楚楚。 看到一個人的軌跡， 就好像看到了這個人的健康畫像。 一旦參保人診療行為長期嚴重偏離正常軌跡， 他就會作為離散數(shù)據(jù)被納入我們重點跟蹤監(jiān)控名單。”

近期， 成都市醫(yī)保信息中心開展參保人門診特殊疾病真實性篩查， 發(fā)現(xiàn)3例疑似門診特殊疾病重復報銷數(shù)據(jù)， 據(jù)此下發(fā)專項稽核任務。 經(jīng)現(xiàn)場稽核， 這3名參保人確實存在在醫(yī)院報銷后又前往醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)手工重復報銷的行為， 稽核反映情況全部屬實， 查實率為100%。(陳治文 吳奎)