認(rèn)識(shí)新時(shí)代社會(huì)主要矛盾，明確醫(yī)保改革和發(fā)展的方向

中國共產(chǎn)黨第十九次全國代表大會(huì)上，習(xí)近平總書記指出，經(jīng)過長期努力，中國特色社會(huì)主義進(jìn)入了新時(shí)代，這是我國發(fā)展新的歷史方位，標(biāo)志著我國社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。破解新時(shí)代的主要矛盾，順利全面建成小康社會(huì)，建成富強(qiáng)民主文明和諧美麗的社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國的目標(biāo)，需要進(jìn)一步深化社會(huì)保障領(lǐng)域改革，從制度上保障和改善民生水平，實(shí)現(xiàn)滿足人民美好生活需要的目標(biāo)。

習(xí)近平指出，按照兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系；全面實(shí)施全民參保計(jì)劃。這為社保制度改革和發(fā)展明確了方向和路徑，建設(shè)完善的社會(huì)保障體系對(duì)于破解我國人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾具有重要意義。

基于社會(huì)主要矛盾的變化和社會(huì)保障制度發(fā)展的新要求，發(fā)展更加平衡充分的全民醫(yī)保制度便成為新時(shí)代醫(yī)保改革和發(fā)展的方向，即著眼于不同地區(qū)、不同人群、城鄉(xiāng)之間制度的差異和不均衡狀況進(jìn)行改革，比如推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合；更加注重醫(yī)療資源的合理配置，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更多向經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)傾斜；提高統(tǒng)籌層次；擴(kuò)大參保覆蓋面；增加醫(yī)保流動(dòng)性等。總之，提升醫(yī)保的公平性、充分性和有效性，是人民對(duì)美好生活的需要，也是醫(yī)保制度發(fā)展的目標(biāo)。

促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展，進(jìn)一步提升公平性

從目前多數(shù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已經(jīng)整合地區(qū)來看，在制度設(shè)計(jì)上較為強(qiáng)調(diào)居民的可接受程度和可行性，具體的制度設(shè)計(jì)有一制一檔、一制兩檔、一制三檔等形式。經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后、城鄉(xiāng)差距大、城鎮(zhèn)化率低、醫(yī)療資源分布不均以及中西部落后地區(qū)，多采取一制兩檔或一制多檔模式。這種“一體多元”的制度設(shè)計(jì)，其特點(diǎn)是一個(gè)制度、多種繳費(fèi)檔次、多種保障水平，盡管比整合前兩個(gè)分立的制度有所改善，比如在醫(yī)保目錄、醫(yī)院選擇、報(bào)銷比例等方面政策統(tǒng)一了，但在待遇享受方面仍然存在差異。

2017年，全國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋87343萬人，較2016年增加了42483萬人，這顯示出城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合在擴(kuò)大覆蓋面上的成就。然而，如果8億多參保者僅在一個(gè)制度框架下，卻在同一個(gè)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)被分割成不同的檔次級(jí)別，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則只有整合之名，無整合之實(shí)，甚至有可能分割程度比整合前更嚴(yán)重。

目前，有一些發(fā)達(dá)地區(qū)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)和待遇政策(一制一檔)；或者如東莞城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)檔次根據(jù)不同群體收入確定，但待遇一樣。應(yīng)該說，這才是更全面的、更徹底的、更公平的制度整合。隨著農(nóng)村居民收入水平以及當(dāng)?shù)刎?cái)政能力的提高，各地應(yīng)該逐漸將一制多檔變成一制一檔，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的真正統(tǒng)一。

新成立的國家醫(yī)療保障局，將統(tǒng)一不同類型醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理機(jī)構(gòu)，由此可以解決之前因體制糾葛而帶來的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合緩慢的問題。同時(shí)，將醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助統(tǒng)一管理，更便于兩項(xiàng)制度的銜接，從而更好地保障困難群眾的參保利益。這些都是十九大之后邁進(jìn)更加平衡的全民醫(yī)保的重要舉措，助推全面統(tǒng)一、更加公平的醫(yī)療保障制度的實(shí)現(xiàn)。

均衡醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)可及性

城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在公平性和可及性方面呈現(xiàn)出二元失衡現(xiàn)象，城鄉(xiāng)居民的健康狀況也存在較大差距。例如，人均床位數(shù)、每千人醫(yī)療技術(shù)人員數(shù)等指標(biāo)，城市是農(nóng)村地區(qū)的兩倍。

此外，高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多集中在城市，農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可及性低于城市，降低了農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)利用率，農(nóng)村居民的醫(yī)療保健需求未得到充分釋放，其健康狀況也遜于城市居民。例如，農(nóng)村新生兒死亡率、嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率，均高于城市。

全民醫(yī)保的平衡性與充分性有賴于參保者能否公平、可及地進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)。因此，今后需要進(jìn)一步均衡醫(yī)療資源配置，應(yīng)更多向農(nóng)村和落后地區(qū)傾斜，通過政策優(yōu)惠和激勵(lì)措施，為農(nóng)村培養(yǎng)和輸送更多更好的醫(yī)療技術(shù)人員，通過提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，提高農(nóng)村和落后地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)可及性。

也就是說，通過醫(yī)療服務(wù)的可及性，暢通民眾進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)的渠道；通過醫(yī)療保障的公平性和保障能力，消除解城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費(fèi)的后顧之憂，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療需求的合理釋放，提高國民健康水平。

提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌

根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)運(yùn)行規(guī)律，風(fēng)險(xiǎn)基金池越大，保障能力越強(qiáng)，保障結(jié)果越均等。目前，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保基本是地市級(jí)統(tǒng)籌，新農(nóng)合基本是縣級(jí)統(tǒng)籌，由于統(tǒng)籌層次低，造成不同地區(qū)之間醫(yī)保基金不均衡，有的地區(qū)結(jié)余資金雄厚，有的地區(qū)收不抵支，嚴(yán)重影響參保人的保障水平。

因此，逐步提高統(tǒng)籌層次，先從縣市級(jí)提高到地市級(jí)，然后再從地市級(jí)逐步提高到省級(jí)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌，這既是提高醫(yī)保基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力的實(shí)踐之需，同時(shí)也是落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的法律要求。

擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，將非正規(guī)就業(yè)人口納入保障范圍

盡管我國醫(yī)保參保率保持在95%以上，但實(shí)際上非正規(guī)就業(yè)人員參保率較低。2017年，全國30320萬人參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，當(dāng)年城鎮(zhèn)就業(yè)人口42462萬，參保人口占就業(yè)人口的比例為71.4%。未參保者主要是非正規(guī)就業(yè)的臨時(shí)工、個(gè)體工商戶、靈活就業(yè)者和農(nóng)民工。

目前，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策是針對(duì)正規(guī)就業(yè)職工設(shè)計(jì)的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策主要針對(duì)未就業(yè)的城鄉(xiāng)居民，但非正規(guī)就業(yè)人員的參保身份是模糊的。比方說，非正規(guī)就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，單位社會(huì)統(tǒng)籌部分如何繳費(fèi)；非正規(guī)就業(yè)人員在工作轉(zhuǎn)換中如何接續(xù)醫(yī)保關(guān)系等，這些都是需要考慮的問題。

可見，當(dāng)前醫(yī)保制度的設(shè)計(jì)對(duì)這部分非正規(guī)就業(yè)人員不利，需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，增加一些靈活機(jī)制，才有利于非正規(guī)就業(yè)人員參保。

增強(qiáng)醫(yī)療保障流動(dòng)性，促進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算

原國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的《中國流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2017》顯示，2016年中國流動(dòng)人口規(guī)模達(dá)2.45億，占總?cè)丝诘募s六分之一，相當(dāng)于全國每六個(gè)人中有一個(gè)是流動(dòng)人口。報(bào)告分析稱，未來一二十年，中國仍處于城鎮(zhèn)化快速發(fā)展階段，按照《國家新型城鎮(zhèn)化規(guī)劃（2014-2020年）》，2020年中國仍有2億以上流動(dòng)人口。流動(dòng)人口醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)問題向我國醫(yī)保制度提出挑戰(zhàn)，如何適應(yīng)流動(dòng)人口的需要，還需要進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)續(xù)流程，簡化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。

當(dāng)前，跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算持續(xù)推進(jìn)。最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2018年5月31日，全國跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算國家平臺(tái)備案人數(shù)257萬，跨省異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9487家，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算50.2萬人次，基金支付比例為60.8%。2018年1-5月，國家平臺(tái)實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算35.4萬人次，是上年全年結(jié)算量的2.4倍。

在看到跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算推進(jìn)成果的同時(shí)，對(duì)于異地就醫(yī)管理要既積極又謹(jǐn)慎，既要手續(xù)便捷，就醫(yī)便利，又要防止“醫(yī)保漫游”。因此，有效的監(jiān)管非常重要，同時(shí)要配合以其他改革政策，比如強(qiáng)化分級(jí)診療以及提升本地醫(yī)療資源。

此外，在完善異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)的同時(shí)，需要繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的信息共享，減少患者就診過程中的重復(fù)檢查和醫(yī)保基金的重復(fù)支付。異地就醫(yī)直接結(jié)算是便民手段，其背后反映的參保居民醫(yī)療保障權(quán)益的可便攜性需要持續(xù)關(guān)注。

總之，全民醫(yī)保已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)，新時(shí)代“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展”的社會(huì)主要矛盾為全民醫(yī)保制度發(fā)展提出了更加平衡、更加充分的發(fā)展目標(biāo)。

全民醫(yī)保要以新時(shí)代人民美好生活需要為目標(biāo)，加快城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，均衡城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)醫(yī)療保障的流動(dòng)性，進(jìn)一步提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性、充分性和有效性，實(shí)現(xiàn)“記錄一生、保障一生、服務(wù)一生”的承諾，進(jìn)一步做到“記錄好、保障好、服務(wù)好”。（仇雨臨 中國人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院）