根據(jù)十三屆全國人大審議通過的國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，近期將正式組建并掛牌成立國家醫(yī)療保障局。作為國務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)，國家醫(yī)療保障局將原先分別歸屬于人社部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)職責(zé)、國家衛(wèi)計(jì)委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)、國家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)以及民政部的醫(yī)療救助職責(zé)進(jìn)行整合。

這次國家醫(yī)保管理體制改革的主要目的在于適應(yīng)全民醫(yī)保發(fā)展的客觀需要，全面整合分散在各相關(guān)部門與醫(yī)療保障直接相關(guān)的各項(xiàng)管理職能，從根本上解決“多龍治水”問題，特別是徹底統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以及經(jīng)辦管理體制。同時(shí)，通過將基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助實(shí)行統(tǒng)籌管理，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，增強(qiáng)對重特大疾病的保障功能。這次醫(yī)保管理體制改革還將促進(jìn)藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理體制改革，充分發(fā)揮醫(yī)保在藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制中的重要作用，推動(dòng)建立市場化的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。這將有利于提高醫(yī)保管理水平和運(yùn)行質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)保基金合理使用和收支平衡，不斷提高醫(yī)療保障水平，為老百姓病有所醫(yī)提供更加可靠的醫(yī)療保障。

根據(jù)黨的十九大精神和國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革的部署和要求，新時(shí)代全民醫(yī)療保障體系建設(shè)將堅(jiān)持以人民為中心，健全和完善全民醫(yī)保體系，建立更加公平可持續(xù)的醫(yī)療保障制度。今后將全面推進(jìn)醫(yī)保改革，推動(dòng)建立統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度，增強(qiáng)醫(yī)保的公平性。進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)保基金收支基本平衡，不斷提升醫(yī)保制度運(yùn)行質(zhì)量和管理服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展，為全體國民提供可靠的基本醫(yī)療保障。同時(shí)，通過充分發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中的重要作用來推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和藥品流通體制改革，特別是在促進(jìn)公立醫(yī)院改革、優(yōu)化醫(yī)療資源合理配置、構(gòu)建合理的分級診療體系、符合市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制和藥品價(jià)格形成機(jī)制方面，完善多層次醫(yī)療保障體系，提高統(tǒng)籌層次，到2020年基本實(shí)行省級統(tǒng)籌，并建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)平臺，進(jìn)一步完善異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)，適應(yīng)參保人員的流動(dòng)性以及異地就醫(yī)的需要，為健康中國建設(shè)奠定基礎(chǔ)。

在我國醫(yī)保管理體制實(shí)現(xiàn)整合與統(tǒng)一之后，全民醫(yī)保在跨入新時(shí)代的新形勢下，深化醫(yī)保改革的重點(diǎn)以及發(fā)展趨勢將主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

一是建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保障制度。根據(jù)黨中央、國務(wù)院關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的精神，全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合以及管理體制的統(tǒng)一，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化，為城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療保險(xiǎn)和促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，未來將通過不斷改革和完善各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，積極創(chuàng)造必要的條件，促進(jìn)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的整合，逐步形成覆蓋全民的、統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

二是深化醫(yī)保支付方式改革，推動(dòng)醫(yī)改取得重大突破。深入貫徹落實(shí)國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，堅(jiān)持以收定支的原則，加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，促進(jìn)醫(yī)保基金收支平衡。在住院和門診大病保障方面推行按病種付費(fèi)，重點(diǎn)推廣按病種分值付費(fèi)；在具備條件的地區(qū)可以探索按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費(fèi)的方式。同時(shí)，結(jié)合分級診療、推行建立全科醫(yī)生服務(wù)體系和門診統(tǒng)籌，實(shí)行按人頭付費(fèi)方式。通過推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，盡可能將醫(yī)療費(fèi)用支付的增長幅度控制在合理的范圍以內(nèi)，努力扭轉(zhuǎn)一些地區(qū)醫(yī)保基金收不抵支的狀況，確保醫(yī)保基金收支基本平衡和可持續(xù)發(fā)展。

三是積極推行職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，促進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶制度改革。針對職工醫(yī)保籌資與基金內(nèi)部結(jié)構(gòu)方面存在的問題，對個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金的籌資結(jié)構(gòu)進(jìn)行必要的調(diào)整，適當(dāng)減少從單位繳費(fèi)中劃入個(gè)人賬戶的資金所占比重，相應(yīng)提高單位繳費(fèi)納入統(tǒng)籌基金的比重，增強(qiáng)統(tǒng)籌基金的承受能力。同時(shí)，結(jié)合分級診療和推行基層首診制，通過將單位劃轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶的部分資金和個(gè)人繳費(fèi)的部分資金建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金，以收定支，逐步提高待遇水平，其中重點(diǎn)解決門診大病、日間手術(shù)、慢性病人、老年人門診負(fù)擔(dān)過重的問題。在推進(jìn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，對職工醫(yī)保個(gè)人賬戶制度進(jìn)行根本性的改革。

四是調(diào)整和完善醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制。要合理確定政府、單位和個(gè)人的責(zé)任，完善醫(yī)保籌資機(jī)制。適當(dāng)提高單位繳費(fèi)劃入統(tǒng)籌基金的比例，以提高統(tǒng)籌基金的籌資水平和支付能力，逐步扭轉(zhuǎn)部分統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保基金收不抵支和個(gè)人賬戶資金占比過大、結(jié)余過多并存的狀況。針對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資方面存在政府負(fù)擔(dān)過重、個(gè)人繳費(fèi)偏低的問題，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資機(jī)制與結(jié)構(gòu)，探索建立以居民可支配（純）收入為基數(shù)、按一定比例繳費(fèi)的居民醫(yī)保籌資新機(jī)制，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)占城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資結(jié)構(gòu)中的比例，扭轉(zhuǎn)福利化傾向和部分地區(qū)統(tǒng)籌基金收支失衡的困境，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展。應(yīng)當(dāng)明確政府在職工醫(yī)保方面的籌資責(zé)任，其中包括為醫(yī)保基金赤字承擔(dān)兜底責(zé)任、為靈活就業(yè)人員以及低收入的職工等特殊人群適當(dāng)提供繳費(fèi)補(bǔ)貼、為醫(yī)保改革提供必要的政策補(bǔ)貼、承擔(dān)轉(zhuǎn)軌過程中的歷史債務(wù)等，建立財(cái)政對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度化、常態(tài)化的投入機(jī)制。

五是確立適度保障的待遇確定與調(diào)整機(jī)制。基本醫(yī)保待遇應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持保基本的方針，遵循適度保障的基本原則，醫(yī)保待遇水平的確定和調(diào)整應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)療保險(xiǎn)的客觀規(guī)律，并建立比較適度的、規(guī)范的醫(yī)保待遇確定機(jī)制和調(diào)整機(jī)制。加強(qiáng)精算分析，根據(jù)籌資能力來適當(dāng)確定待遇水平，其中醫(yī)保支付住院醫(yī)療費(fèi)用的比例應(yīng)控制在80%左右，防止或減少濫用醫(yī)療服務(wù)和浪費(fèi)醫(yī)療資源。應(yīng)當(dāng)扭轉(zhuǎn)一些地方政府隨意提高醫(yī)保待遇水平的做法，防范醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)。

六是促進(jìn)多層次醫(yī)保體系建設(shè)，增強(qiáng)重特大疾病保障能力。加強(qiáng)健全和完善由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和社會(huì)慈善捐助等構(gòu)成的多層次醫(yī)療保障體系，形成抵御重特大疾病帶來的醫(yī)療費(fèi)用支付風(fēng)險(xiǎn)的多道防線。其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是重特大疾病保障的核心和基礎(chǔ)，可以根據(jù)基金收支狀況和對保障的需求適當(dāng)調(diào)整封頂線，增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在重特大疾病方面的保障功能。加強(qiáng)職工補(bǔ)充醫(yī)保制度建設(shè)，充分發(fā)揮補(bǔ)充醫(yī)保的作用。加緊完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，探索建立獨(dú)立的籌資機(jī)制。合理界定基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的關(guān)系，通過政策引導(dǎo)和扶持，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司自主開發(fā)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。統(tǒng)籌管理和有效利用各種醫(yī)療保障資源，將醫(yī)療救助資金轉(zhuǎn)變?yōu)閷ｍ?xiàng)基金，加大財(cái)政對醫(yī)療救助的投入，鼓勵(lì)社會(huì)捐助，改進(jìn)醫(yī)療救助政策，加大對重特大疾病的救助力度，織密扎牢托底保障網(wǎng)。

七是促進(jìn)建立合理的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。要加緊制定并實(shí)施醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)藥品實(shí)際市場交易價(jià)格和采購數(shù)量等因素決定。充分利用市場信息與價(jià)值評價(jià)信息，科學(xué)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，形成以市場競爭和價(jià)值創(chuàng)新為依據(jù)，以醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為引導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制。同時(shí)，建立醫(yī)保部門與藥品供應(yīng)方的談判機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保藥品談判的制度化、經(jīng)常化。此外，建立醫(yī)保部門與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的談判機(jī)制，并以對醫(yī)療服務(wù)的市場價(jià)值作出科學(xué)評價(jià)為基礎(chǔ)進(jìn)行談判。

八是提高醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次，逐步推行省級統(tǒng)籌。在現(xiàn)行的醫(yī)保經(jīng)辦管理體制下，省級統(tǒng)籌實(shí)行省級調(diào)劑金機(jī)制是比較適宜的。通過省級統(tǒng)籌促進(jìn)全省各地區(qū)醫(yī)保政策的統(tǒng)一和基金的統(tǒng)一調(diào)劑，有利于增強(qiáng)醫(yī)保基金在全省范圍內(nèi)的互濟(jì)功能，在一定程度上扭轉(zhuǎn)部分地區(qū)醫(yī)保基金收不抵支的狀況，進(jìn)一步提升醫(yī)保的公平性。

九是加強(qiáng)醫(yī)療保障法制建設(shè)，將醫(yī)保管理納入法治化軌道。目前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)法制建設(shè)嚴(yán)重滯后，不能適應(yīng)全民醫(yī)保發(fā)展的客觀需要。國家醫(yī)保局的成立為推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)法制建設(shè)創(chuàng)造了有利條件，制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》的時(shí)機(jī)日益成熟。因此，應(yīng)當(dāng)積極爭取將制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》列入國務(wù)院行政法規(guī)立法計(jì)劃，并盡快出臺和實(shí)施。同時(shí)，促進(jìn)全國人大相應(yīng)修訂完善《社會(huì)保險(xiǎn)法》。通過加強(qiáng)醫(yī)保法制建設(shè)，依法促進(jìn)建立統(tǒng)一的、公平的、可持續(xù)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。（金維剛 作者系中國勞動(dòng)和社會(huì)保障科學(xué)研究院院長）