當前，各種騙保行為層出不窮、花樣百出，給醫(yī)保經(jīng)辦機構確保基金安全工作帶來了極大的挑戰(zhàn)。為此，四川省成都市專門成立了一支醫(yī)保監(jiān)控隊伍—成都市醫(yī)療保險信息服務中心，立足于運用“互聯(lián)網(wǎng)+”思維和現(xiàn)代信息技術推進社會保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化，努力打造醫(yī)保全過程監(jiān)管，讓成都市醫(yī)保監(jiān)管模式由傳統(tǒng)的粗放式監(jiān)管逐步向現(xiàn)代的精細化監(jiān)管轉(zhuǎn)變。

建立警示教育基地——做好事前提醒

“沒想到我們的一舉一動都在醫(yī)保部門的監(jiān)控之下，這個系統(tǒng)太強大了。通過監(jiān)控系統(tǒng)的對比顯示出的數(shù)據(jù)，真實地反映出了醫(yī)院目前存在的一些問題，我們會及時整改。”近日，成都市某三甲醫(yī)院副院長在接受警示教育培訓后感慨道。

據(jù)成都市醫(yī)療保險信息服務中心主任秦佳佳介紹，該市于2016年7月正式建成醫(yī)保定點醫(yī)療機構警示教育培訓基地，在這里，通過監(jiān)控大廳墻上的“醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)”電子顯示屏，可清楚地看到各定點醫(yī)療機構監(jiān)控指標的變化情況，包括床位使用率、藥占比、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診率等。中心分批次對全市定點醫(yī)療機構的管理人員開展警示教育培訓。在培訓時，中心不僅要曬各家定點醫(yī)療機構的指標變化情況，同時還會現(xiàn)場解讀醫(yī)保監(jiān)管的政策文件，通報侵占醫(yī)保基金的典型案例，解答參訓單位提出的問題，宣講醫(yī)保政策。

基地建成至今，中心已組織839家定點醫(yī)療機構到基地開展了43場醫(yī)保監(jiān)控事前提醒警示教育培訓，累計培訓2600余人。通過現(xiàn)場教學互動，參訓人員直觀地了解了成都市醫(yī)保監(jiān)管的信息化手段，對于其合法、合理、規(guī)范開展醫(yī)療服務和醫(yī)保控費起到了積極的推動作用。以青羊區(qū)為例，參加培訓后該區(qū)基金申請撥付金額和次均基金申請撥付金額兩項指標的同比增速呈明顯下降趨勢，分別由培訓前2015年的10.8%、8.1%下降為培訓后2017年的-4.2%、-6.7%。

運用移動稽核終端——突出事中監(jiān)控

“我們通過該移動稽核終端，可以隨時查詢定點醫(yī)療機構的基本信息、指標排名情況、在院患者的具體人數(shù)和基本資料、參保人員的基本信息等等，同時還可以通過稽核終端拍照、錄音、錄像等手段采集現(xiàn)場稽核關鍵證據(jù)。”成都市醫(yī)療保險信息服務中心網(wǎng)絡監(jiān)控科科長鄭閆軍說，移動稽核終端大大改變了傳統(tǒng)的現(xiàn)場稽核方式。

2017年1月，武侯區(qū)醫(yī)保稽核人員在對轄區(qū)內(nèi)某定點醫(yī)院開展在床率突擊檢查時，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院實際在床人數(shù)與醫(yī)院上傳數(shù)據(jù)相差較大，稽核人員隨即運用移動稽核終端，查詢該院上傳的住院患者數(shù)量和姓名等詳細信息，經(jīng)過現(xiàn)場一一比對，發(fā)現(xiàn)有5名患者不在床，稽核人員運用終端的拍照功能現(xiàn)場取證并實時上傳至后臺，最終查實了這5名患者均屬掛床住院行為。

據(jù)中心副主任吳奎介紹，在對定點醫(yī)療機構開展現(xiàn)場檢查時，像武侯區(qū)這樣通過移動稽核終端現(xiàn)場比對、取證并查實的案例還很多。“我們結合自身醫(yī)保監(jiān)管工作實際，運用‘互聯(lián)網(wǎng)+’思維開發(fā)的這個移動稽核終端，是對監(jiān)控系統(tǒng)功能的延展，實現(xiàn)了數(shù)據(jù)實時傳遞、轉(zhuǎn)換，突出事中監(jiān)控的意義。同時移動稽核終端對醫(yī)療機構、參保人員的違規(guī)行為予以精準指證和記錄，大幅提升了我市醫(yī)保稽核工作成效。”

拓展監(jiān)控系統(tǒng)功能——強化事后監(jiān)管

“成都市作為人社部推廣使用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的首批試點城市，充分運用‘多方參與、共同治理’的社會治理新理念新思想，著力拓展監(jiān)控系統(tǒng)功能，強化事后監(jiān)管。”秦佳佳說，“近期，我們的醫(yī)保實時在線監(jiān)控系統(tǒng)又新上線了重復報銷、就醫(yī)行為異常子系統(tǒng)，為一線稽核人員提供了精準指向。”

“例如，通過重復報銷子系統(tǒng)，我們在短短的一個月時間內(nèi)，就發(fā)現(xiàn)了3起重復報銷疑點數(shù)據(jù)。就醫(yī)行為異常子系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院存在收治病人后，沒有實質(zhì)性治療的異常情況。經(jīng)稽核人員電話回訪患者和到相關醫(yī)院開展現(xiàn)場檢查，全部查實這兩個子系統(tǒng)篩選出的所有疑點數(shù)據(jù)。”秦佳佳接著說道。

天府新區(qū)醫(yī)保負責人馮礫使用系統(tǒng)后深有感觸地說：“我們區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構原本工作人員就少，以往經(jīng)常是白天出去檢查，到了醫(yī)院后就像沒頭的蒼蠅，一頁一頁翻看堆積如山的病例，晚上回來后還得繼續(xù)加班匯總分析白天的檢查情況。現(xiàn)在好了，通過醫(yī)保實時在線監(jiān)控系統(tǒng)，能精準地發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的違規(guī)行為，到醫(yī)院檢查有指向性，大大節(jié)約了我們的時間，提高了工作效率。”

數(shù)據(jù)顯示，成都市通過不斷拓展醫(yī)保實時在線監(jiān)控系統(tǒng)功能，稽核案件的精準度越來越高，徹底改變了以往傳統(tǒng)的稽核方式，充分做到了有的放矢，節(jié)省了人力，提高了工作效率，確保了醫(yī)保基金的安全平穩(wěn)運行。

下一步，中心計劃開展參保病人住院數(shù)據(jù)實時上傳，并將藥店刷卡明細數(shù)據(jù)和進銷存納入系統(tǒng)監(jiān)管，指導條件成熟的區(qū)（市）縣醫(yī)保經(jīng)辦機構運用人臉識別、視頻監(jiān)控等現(xiàn)代生物識別技術加強對冒名住院的監(jiān)管力度，以“繡花”功夫推進醫(yī)療保險精細化、精準化管理，進一步增強人民群眾的獲得感、幸福感和認同感。（劉一彬）

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