為規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，保障醫(yī)保基金安全，維護(hù)參保人合法權(quán)益，貴州省遵義市醫(yī)療保障局制定了相關(guān)方案開展打擊詐騙醫(yī)保基金專項(xiàng)整治行動(dòng)及縣級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2021年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)考核。

考核采取第三方數(shù)據(jù)分析和醫(yī)保監(jiān)管人員現(xiàn)場(chǎng)考核相結(jié)合的方式，對(duì)60家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2021年1月1日至12月31日醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行全面考核。考核第一階段2022年3月22日至4月30日遵義市醫(yī)保局組建考核組對(duì)市直9家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核;第二階段2022年5月6日至6月12日遵義市醫(yī)保局組建4個(gè)交叉考核組對(duì)各縣(市、區(qū))二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行交叉考核，市醫(yī)保局委派4個(gè)督導(dǎo)組分別對(duì)4個(gè)交叉檢查組進(jìn)行同步跟蹤督導(dǎo)。

通過考核，全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)規(guī)范使用醫(yī)保基金的認(rèn)識(shí)明顯增強(qiáng)。以前部分醫(yī)務(wù)人員往往只關(guān)心醫(yī)療業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療收入，對(duì)醫(yī)保政策、醫(yī)保基金的規(guī)范使用缺乏正確認(rèn)識(shí)。接受考核后，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員思想觀念發(fā)生了很大改變，主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)保政策、醫(yī)保法律法規(guī)，改變了不正確的觀念。

在考核中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在無(wú)資質(zhì)執(zhí)業(yè)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、多收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目收費(fèi)、違反診療規(guī)范過度治療、過度檢查、超醫(yī)保限制收費(fèi)等。此次年度考核創(chuàng)新采用交叉考核的新模式，一是整合幾個(gè)縣(市、區(qū))監(jiān)管力量為一個(gè)考核組，考核隊(duì)伍得以壯大，監(jiān)管力量得到增強(qiáng);二是讓各縣(市、區(qū))醫(yī)保隊(duì)伍走出屬地，打消了監(jiān)管人員在屬地放不開手腳開展檢查的心理顧慮;三是將外地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問題，及時(shí)對(duì)屬地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展舉一反三、自查自糾和防范治理。交叉考核從以往抽查病歷方式轉(zhuǎn)變?yōu)槿趶綌?shù)據(jù)篩查和現(xiàn)場(chǎng)檢查，監(jiān)管力度明顯增強(qiáng)，精細(xì)化管理水平顯著提升。

遵義市醫(yī)療保障局在考核中嚴(yán)格落實(shí)依法監(jiān)管規(guī)定，規(guī)范優(yōu)化考核流程。為加強(qiáng)年度考核信息技術(shù)支持，經(jīng)公開招標(biāo)采購(gòu)，遵義市醫(yī)療保障局購(gòu)買第三方信息技術(shù)服務(wù)，對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行全面分析，利用監(jiān)管規(guī)則庫(kù)查找疑點(diǎn)問題，提取可疑違規(guī)數(shù)據(jù)，為考核組現(xiàn)場(chǎng)核查提供指向，考核工作效率明顯提高，保證了考核結(jié)果的客觀準(zhǔn)確。

在考核中除了邀請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療專家全程參與，遵義市醫(yī)療保障局還也利用考核結(jié)果反饋會(huì)的機(jī)會(huì)，對(duì)被考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次全面深入的醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)自律，自覺規(guī)范使用醫(yī)保基金。遵義市醫(yī)療保障局還印發(fā)了《遵義市醫(yī)療保障關(guān)于聯(lián)合開展打擊詐騙醫(yī)保基金專項(xiàng)整治行動(dòng)及縣級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交叉監(jiān)督檢查的通知》，針對(duì)打擊欺詐騙保重點(diǎn)問題和領(lǐng)域，深入開展聯(lián)合檢查、聯(lián)合懲戒，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，筑牢百姓健康屏障。（貴州省醫(yī)療保障局 周燕飛）