自2022年7月1日起，安徽省將全面實(shí)施職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革。本次改革的核心是將原來(lái)門診醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)變?yōu)榛鸸矟?jì)式保障模式。此舉將改變個(gè)人賬戶“有病的不夠用、沒病的不能用”共濟(jì)性不夠的現(xiàn)狀，盡管職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入額度有所減少，但并不意味著個(gè)人的保障待遇會(huì)降低，而且還將進(jìn)一步減輕參保職工門診醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

省醫(yī)保局相關(guān)人士介紹，職工醫(yī)保基金分兩大塊：一是統(tǒng)籌基金，就是醫(yī)保基金“大池子”；二是個(gè)人賬戶，就是“醫(yī)保卡里的錢”。這次改革可概括為一大、一小兩個(gè)“共濟(jì)”。“大共濟(jì)”就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，通過(guò)統(tǒng)籌基金報(bào)銷職工符合規(guī)定的普通門診費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)全體參保職工之間的共濟(jì)保障；“小共濟(jì)”就是家庭共濟(jì)，即個(gè)人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械等費(fèi)用及參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間的共濟(jì)保障。

此次改革將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍：建立門診共濟(jì)，將門診多發(fā)病、常見病治療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷。這些費(fèi)用原來(lái)基本是靠個(gè)人賬戶或自費(fèi)解決；擴(kuò)大慢性病、特殊疾病的門診保障范圍，將費(fèi)用高、治療周期長(zhǎng)的疾病門診費(fèi)用逐步納入醫(yī)保門診慢特病保障范圍，比照住院保障政策予以報(bào)銷。全省納入職工醫(yī)保門診慢特病保障的病種已統(tǒng)一擴(kuò)大至63種；隨著處方流轉(zhuǎn)信息系統(tǒng)的建立完善，參保人員可以持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外配處方，在符合條件的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥和結(jié)算，符合規(guī)定費(fèi)用的納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

此次改革后，參保職工一個(gè)自然年度內(nèi)，在統(tǒng)籌區(qū)域定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用達(dá)到800元以上的部分，統(tǒng)籌基金按照一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例50%進(jìn)行報(bào)銷。退休職工的支付比例高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn)。一個(gè)自然年度內(nèi)普通門診費(fèi)用的統(tǒng)籌基金支付限額為2000元。

隨著改革的深化，普通門診費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例與支付限額，將隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r和職工醫(yī)保基金承受能力適時(shí)調(diào)整，穩(wěn)步提高門診費(fèi)用報(bào)銷水平。

需要注意的是，在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)期間發(fā)生的門診費(fèi)用；職工住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用；按職工醫(yī)保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余個(gè)人自付部分的門診費(fèi)用等不納入門診費(fèi)用報(bào)銷范圍。（張永）