當(dāng)前，醫(yī)保即時(shí)結(jié)算日益滿足了群眾醫(yī)療保障需求，但遇特殊情況無法聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算時(shí)，手工報(bào)銷方式依然發(fā)揮著重要“兜底”作用，影響著群眾的改革體驗(yàn)感獲得感。山東省濟(jì)南市歷城區(qū)深刻認(rèn)識(shí)到“兜底不等于低效”，針對(duì)群眾反映突出的手工報(bào)銷慢的問題，深入推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦數(shù)字化轉(zhuǎn)型，打破街道壁壘，深化流程再造，建立“就近辦”“簡(jiǎn)單辦”“及時(shí)辦”“高質(zhì)辦”工作機(jī)制，在全市率先實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保手工報(bào)銷“全區(qū)通辦”，辦理時(shí)限由法定30個(gè)工作日壓縮至7個(gè)工作日內(nèi)，壓縮達(dá)76%以上，材料精簡(jiǎn)達(dá)40%以上，構(gòu)建起有溫度、高效率的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)新模式。2021年度，全區(qū)已有943人享受到便捷高效的服務(wù)，累計(jì)審核醫(yī)療費(fèi)用1316.56萬元，參保居民及時(shí)收到報(bào)銷款597.48萬元。

原來，參保居民辦理手工報(bào)銷手續(xù)時(shí)，需要將手工報(bào)銷材料交到參保街道醫(yī)保工作站進(jìn)行辦理，由街道進(jìn)行初審、符合報(bào)銷政策的將其費(fèi)用明細(xì)逐條錄入醫(yī)保系統(tǒng)，然后定期報(bào)送到區(qū)醫(yī)保局進(jìn)行復(fù)審、結(jié)算，月底統(tǒng)一過錄后交財(cái)務(wù)撥付報(bào)銷款。在原有人員、模式下，參保居民收到報(bào)銷款往往需要一個(gè)月時(shí)間，假如是異地就醫(yī)，還需耗費(fèi)更多時(shí)間精力。花費(fèi)金額大的參保居民，其家庭資金墊付壓力也大。如今，通過流程再造，在“四辦”工作機(jī)制下，打造出“全區(qū)通辦、七日辦結(jié)”新模式。

一、服務(wù)下沉“就近辦”。為方便偏遠(yuǎn)街道參保居民辦理手工報(bào)銷業(yè)務(wù)，歷城區(qū)積極推進(jìn)村（社區(qū)）醫(yī)保便民服務(wù)點(diǎn)建設(shè)，在全市率先實(shí)現(xiàn)街道醫(yī)保工作站全覆蓋，形成區(qū)、街道、村（社區(qū)）三級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦完整服務(wù)體系。同時(shí)，立足實(shí)現(xiàn)全區(qū)通辦，著力打破權(quán)限壁壘，專門協(xié)調(diào)為街道開通醫(yī)保手工報(bào)銷權(quán)限，建立了街道受理、錄入，區(qū)醫(yī)保審核、撥付的新模式，同步實(shí)行“首問負(fù)責(zé)”“主動(dòng)辦”“幫代辦”等服務(wù)。參保居民可就近選擇區(qū)內(nèi)任意一家街道醫(yī)保工作站辦理手工報(bào)銷業(yè)務(wù)，改變以往必須回到參保街道辦理的屬地管理模式，方便群眾就近辦。

二、簡(jiǎn)化手續(xù)“簡(jiǎn)便辦”。全面化簡(jiǎn)申辦材料，新模式下參保人只需提供發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、出院記錄三項(xiàng)就可辦理報(bào)銷手續(xù)，減少了異地住院病人手工報(bào)銷因病例證明出具時(shí)間晚、需多次跑醫(yī)院領(lǐng)取的麻煩。對(duì)于參保人員的身份證、銀行卡等信息只需登記，不再要求提供復(fù)印件，其他證明材料均可按照“承諾制”受理，申辦材料精簡(jiǎn)達(dá)40%以上，解決了報(bào)銷群眾因材料不齊全而多次跑的問題，確保一次受理、一次辦成。

三、壓縮時(shí)限“及時(shí)辦”。改變各街道醫(yī)保工作站審核材料報(bào)送方式，利用區(qū)政務(wù)郵遞專線，將初審后的材料第一時(shí)間寄送到區(qū)醫(yī)保局進(jìn)行后續(xù)審核結(jié)算。通過集中錄入提高效率，做到隨時(shí)受理隨時(shí)審核，及時(shí)過錄、撥付，實(shí)現(xiàn)“及時(shí)辦”。改革后，報(bào)銷流程流轉(zhuǎn)更快捷，壓縮了以往參保居民通過醫(yī)保站申請(qǐng)，醫(yī)保系統(tǒng)各級(jí)定期層層轉(zhuǎn)審、結(jié)算的時(shí)限。同時(shí)，推行“周末無休”服務(wù)，周六周日醫(yī)保窗口“不打烊”，滿足群眾休息日服務(wù)需求。目前，參保人最快2-3個(gè)工作日，一般7個(gè)工作日內(nèi)即可收到報(bào)銷款，相對(duì)于原來的法定30個(gè)工作日，辦理時(shí)限壓縮76%以上，緩解了參保家庭墊付大額醫(yī)療費(fèi)用而造成的資金壓力。

四、顆粒細(xì)化“高質(zhì)辦”。對(duì)手工報(bào)銷工作各環(huán)節(jié)進(jìn)行深入分析，實(shí)行顆粒化管理，聚焦微觀，精細(xì)精準(zhǔn)，逐個(gè)環(huán)節(jié)優(yōu)化再造。制訂了統(tǒng)一的服務(wù)指南，街道醫(yī)保工作站收取材料有了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。引進(jìn)中國人壽保險(xiǎn)公司第三方專業(yè)技術(shù)及管理團(tuán)隊(duì)，利用其醫(yī)療專業(yè)人才提供醫(yī)保手工報(bào)銷駐場(chǎng)服務(wù)，集中錄入各醫(yī)保工作站報(bào)送材料，提高錄入質(zhì)效，解決了工作站人員少、錄入慢、人員更換頻繁引發(fā)的工作質(zhì)量問題。加強(qiáng)對(duì)第三方機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核，定期檢查和評(píng)估，確保手工報(bào)銷駐場(chǎng)服務(wù)的效率、質(zhì)量，有效避免了材料積壓、進(jìn)度緩慢和操作錯(cuò)誤等問題。建立健全街道醫(yī)保工作站、第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)和區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三級(jí)聯(lián)審制度，確保了醫(yī)療費(fèi)用信息真實(shí)、報(bào)銷數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，實(shí)現(xiàn)了“高質(zhì)辦”。