安順市醫(yī)療保障系統(tǒng)建立醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度實(shí)施方案

為進(jìn)一步強(qiáng)化貴州省安順市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作，規(guī)范參保人員就醫(yī)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，營(yíng)造社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的良好氛圍，確保醫(yī)療保障基金安全運(yùn)行。根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第5號(hào)）、貴州省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)貴州省醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員管理辦法（試行）的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號(hào)）、貴州省醫(yī)療保障局貴州省財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)貴州省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）的通知》（黔醫(yī)保發(fā)〔2019〕30號(hào)）、中共安順市委市人民政府《關(guān)于印發(fā)〈安順市深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案〉的通知》（安市發(fā)〔2022〕2號(hào)）等文件精神，決定建立全市醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員（以下簡(jiǎn)稱“社會(huì)監(jiān)督員”）制度，制定本方案。

一、社會(huì)監(jiān)督員的產(chǎn)生

（一）產(chǎn)生方式。社會(huì)監(jiān)督員實(shí)行聘任制，按照屬地管理、屬地聘任原則，分別由市醫(yī)療保障局和各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局自行負(fù)責(zé)選聘。

（二）產(chǎn)生范圍。社會(huì)監(jiān)督員分別由市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障局主要從各級(jí)黨代表、人大代表、政協(xié)委員、街道社區(qū)工作者、醫(yī)保專家、新聞媒體工作者和退休干部代表中選聘。

（三）選聘人數(shù)。市本級(jí)和各縣（區(qū)）選聘的社會(huì)監(jiān)督員人數(shù)不得少于10人。

二、社會(huì)監(jiān)督員的聘任

（一）聘任條件

1.擁護(hù)黨的路線、方針、政策，遵守國(guó)家法律法規(guī)，誠(chéng)實(shí)守信，公道正派，具有較強(qiáng)的社會(huì)責(zé)任心和正義感，無(wú)違法犯罪、黨紀(jì)政紀(jì)處罰記錄；

2.熟悉醫(yī)療保障政策法規(guī)，關(guān)心和支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展，熱心公益服務(wù)活動(dòng)，能夠客觀公正地進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督；

3.具備與履行醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督職責(zé)相適應(yīng)的健康狀況、綜合素質(zhì)和能力等；

4.具有安順市戶籍或在安順市連續(xù)居住3年以上，年齡不超過(guò)60周歲；

5.具有醫(yī)藥、法律、財(cái)務(wù)、審計(jì)、信息等相關(guān)工作背景者優(yōu)先。

（二）聘任程序

1.事前公告。由各級(jí)醫(yī)療保障行政部門通過(guò)多種途徑向社會(huì)發(fā)布聘任公告或向各相關(guān)單位發(fā)出推薦公函。

2.填寫(xiě)信息。社會(huì)監(jiān)督員可以采取由各級(jí)醫(yī)療保障行政部門書(shū)面邀請(qǐng)、本人自愿報(bào)名或各相關(guān)單位推薦的方式產(chǎn)生，按要求填寫(xiě)《安順市醫(yī)療保障系統(tǒng)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員申請(qǐng)（推薦）表》。

3.審核公示。各級(jí)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)報(bào)名或推薦人員的基本情況綜合考慮后擇優(yōu)選聘，并將擬選聘人員名單向社會(huì)公示不少于7個(gè)工作日。

4.發(fā)放聘書(shū)。公示期滿后，各級(jí)醫(yī)療保障行政部門向被聘任人員頒發(fā)聘書(shū)，并向社會(huì)通報(bào)。

（三）聘任期限

1.社會(huì)監(jiān)督員每次聘期為五年。五年聘任期滿后，由各級(jí)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)社會(huì)監(jiān)督員履行監(jiān)督職責(zé)的情況決定續(xù)聘、解聘或者根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整聘任人員名單、數(shù)量等。

2.各級(jí)醫(yī)療保障部門所聘社會(huì)監(jiān)督員如在聘期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重問(wèn)題或無(wú)法履行、勝任監(jiān)督工作的，由各級(jí)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實(shí)際情況隨時(shí)進(jìn)行解聘；如社會(huì)監(jiān)督員因自身原因在聘期內(nèi)提出解聘的，需由本人向各級(jí)醫(yī)療保障行政部門提交書(shū)面申請(qǐng)，并交回證件后自動(dòng)解聘。

3.社會(huì)監(jiān)督員的解聘情況應(yīng)隨時(shí)向社會(huì)予以通報(bào)。解聘后出現(xiàn)的空缺，由各級(jí)醫(yī)療保障行政部門按照聘任程序進(jìn)行補(bǔ)聘。

三、社會(huì)監(jiān)督員的職責(zé)

（一）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員使用醫(yī)療保障基金行為日常監(jiān)督。

（二）向醫(yī)療保障部門反映有關(guān)違反醫(yī)療保障政策、欺詐騙取醫(yī)療保障基金等問(wèn)題線索。

（三）主動(dòng)宣傳醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)、政策文件、醫(yī)療保障知識(shí)。

（四）積極參加醫(yī)療保障部門組織的業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、研討以及監(jiān)督檢查等活動(dòng)。

（五）廣泛聽(tīng)取、了解和收集社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的意見(jiàn)和建議，并及時(shí)向醫(yī)療保障部門反饋。

四、社會(huì)監(jiān)督員的監(jiān)督范圍和內(nèi)容

（一）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督

1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)的；

2.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開(kāi)費(fèi)用單據(jù)的；

3.通過(guò)虛假宣傳、違規(guī)減免自付費(fèi)用、返現(xiàn)回扣、贈(zèng)送禮券禮品等方式，誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)的；

4.冒名頂替住院、掛床住院、分解住院、將不符合入院指征的參保人員收治入院的；

5.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的；

6.違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥、超限用藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)的；

7.違反藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格政策，進(jìn)行重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)的；

8.將不屬于醫(yī)療保障范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金支付的，將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

9.為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保刷卡記賬服務(wù)的；

10.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。

（二）對(duì)定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的監(jiān)督

1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證的；

2.為參保人員套取現(xiàn)金或串換藥品、耗材購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；

3.銷售藥品、耗材過(guò)程中串換藥品、耗材的；

4.為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；

5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保刷卡服務(wù)的；

6.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。

（三）對(duì)參保人員的監(jiān)督

1.偽造醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2.將本人的醫(yī)療保障身份憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取現(xiàn)金或藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的；

5.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。

（四）對(duì)醫(yī)療保障部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的監(jiān)督

1.通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的；

2.將不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的，違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；

3.各級(jí)醫(yī)療保障部門行政執(zhí)法和協(xié)議管理過(guò)程中存在不正之風(fēng)或違法亂紀(jì)行為的；

4.其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)的行為。

五、社會(huì)監(jiān)督員的權(quán)利

（一）監(jiān)督權(quán)。對(duì)涉及醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督和舉報(bào)。

（二）建議權(quán)。反映參保單位、參保人員、醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、經(jīng)辦工作等方面的意見(jiàn)和建議；對(duì)安順市醫(yī)保事業(yè)發(fā)展、“兩定”機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)保報(bào)銷等工作存在的不足或不合理現(xiàn)象提出合理化建議。

（三）激勵(lì)權(quán)。

1.在履行監(jiān)督職責(zé)中提供的欺詐騙保違法違規(guī)線索，符合《貴州省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）》獎(jiǎng)勵(lì)條件的，按規(guī)定獲得相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)，所需資金由市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)按規(guī)定和程序支付。

2.對(duì)符合下列條件可之一的，市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門應(yīng)給予精神獎(jiǎng)勵(lì)：

（1）全年履職盡責(zé)，認(rèn)真完成相關(guān)社會(huì)監(jiān)督工作任務(wù)的；

（2）提出的意見(jiàn)建議被各地醫(yī)療保障部門采納并對(duì)安順市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展有實(shí)質(zhì)性推動(dòng)效果的；

（3）在社會(huì)監(jiān)督工作中形成的經(jīng)驗(yàn)或做法被省級(jí)以上主流媒體報(bào)道的；

（4）提供的線索經(jīng)查證屬實(shí)但不適用獎(jiǎng)勵(lì)范圍或達(dá)不到獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)的。

六、社會(huì)監(jiān)督員的義務(wù)

（一）認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格保守工作秘密，做到公道正派；

（二）應(yīng)當(dāng)在國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作，不得以社會(huì)監(jiān)督員的身份或履行社會(huì)監(jiān)督職責(zé)為由從事與醫(yī)療保障基金監(jiān)督無(wú)關(guān)的活動(dòng)；

（三）客觀公正開(kāi)展醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作，不得利用社會(huì)監(jiān)督員身份，謀取不正當(dāng)利益，不得在監(jiān)督工作中接受或索取財(cái)物；

（四）監(jiān)督過(guò)程中應(yīng)堅(jiān)持回避制度，在與被監(jiān)督對(duì)象之間存在利害關(guān)系，可能影響監(jiān)督工作實(shí)施的，應(yīng)當(dāng)回避；

（五）遵守其他應(yīng)當(dāng)遵守的紀(jì)律規(guī)定，在監(jiān)督過(guò)程中違反國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定的，按照有關(guān)規(guī)定處理；

（六）對(duì)借投訴舉報(bào)故意捏造事實(shí)、誣告陷害他人的或者以投訴舉報(bào)為名制造事端，干擾正常工作的，將依法依規(guī)追究責(zé)任。

七、社會(huì)監(jiān)督員的日常管理

（一）各級(jí)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)對(duì)聘任的社會(huì)監(jiān)督員進(jìn)行醫(yī)療保障法律法規(guī)及相關(guān)政策培訓(xùn)，指導(dǎo)其開(kāi)展醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作。

（二）市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科具體負(fù)責(zé)與市局聘任的社會(huì)監(jiān)督員的日常聯(lián)系；各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局也要明確專人負(fù)責(zé)與各自聘任的社會(huì)監(jiān)督員的日常聯(lián)絡(luò)，并指定專人負(fù)責(zé)收集、記錄社會(huì)監(jiān)督員所提意見(jiàn)和建議，及時(shí)向社會(huì)監(jiān)督員發(fā)送與其履行監(jiān)督職責(zé)有關(guān)的文件、簡(jiǎn)報(bào)、信息及各種資料。各級(jí)醫(yī)療保障行政部門對(duì)社會(huì)監(jiān)督員所反映的問(wèn)題應(yīng)認(rèn)真對(duì)待，及時(shí)處理并反饋處理意見(jiàn)。

（三）各級(jí)醫(yī)療保障行政部門原則上每年召開(kāi)一次社會(huì)監(jiān)督員會(huì)議，總結(jié)交流監(jiān)督工作情況，探討研究醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作成果，征詢加強(qiáng)醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督工作的意見(jiàn)和建議。

（四）社會(huì)監(jiān)督員的工作為自愿性、無(wú)償性工作，以社會(huì)監(jiān)督員身份參加相關(guān)活動(dòng)無(wú)任何形式的勞務(wù)報(bào)酬。

八、其他事項(xiàng)

（一）市、縣兩級(jí)醫(yī)療保障部門按照本實(shí)施方案建立各自社會(huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)相應(yīng)社會(huì)監(jiān)督員。

（二）市、縣兩級(jí)醫(yī)療保障部門按照本實(shí)施方案，于8月15日前完成各自醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督員聘任工作，并組織開(kāi)展工作。

（三）各縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門在執(zhí)行本實(shí)施方案過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)本實(shí)施方案未規(guī)定問(wèn)題或其他問(wèn)題，隨時(shí)向市醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科報(bào)告。

（四）以前建立和聘任社會(huì)監(jiān)督員的有關(guān)規(guī)定與本方案不一致的，以本方案為準(zhǔn)。