山東省濟(jì)南市堅持“以人民健康為中心”的發(fā)展理念，緊緊圍繞“保基本民生”這一核心任務(wù)，針對群眾不同患病程度、不同病情階段的診療需求，圍繞“保大病、管小病、防重病、護(hù)失能”四個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加強(qiáng)待遇保障政策設(shè)計和制度銜接，織密守護(hù)群眾健康的“保障網(wǎng)”。

一、全面“保大病”，降低大額費(fèi)用負(fù)擔(dān)

針對大病患者醫(yī)療費(fèi)用高、治療時間長的實際，濟(jì)南市在落實大病保險制度的同時，制定了職工大額醫(yī)療費(fèi)“二次報銷”政策，對個人累計負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用較重的參保人給予二次支付和保障。一是打破費(fèi)用支付通道。將職工個人一年內(nèi)累計負(fù)擔(dān)的住院、門診慢特病、普通門診統(tǒng)籌合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用合并計算，超過1萬元的部分均納入“二次報銷”范圍，實現(xiàn)了門診報銷由病種保障向費(fèi)用保障過渡，加上普通門診統(tǒng)籌待遇的不斷提高，較好滿足了參保職工門診大額費(fèi)用報銷需求，門診慢特病病種數(shù)量長期保持穩(wěn)定。二是梯次設(shè)置報銷比例。對納入“二次報銷”范圍的費(fèi)用，1萬-20萬元的部分報銷80%，20萬元以上的部分報銷90%，額度上不封頂，真正免除了大病患者看病就醫(yī)的后顧之憂。三是納入“一站式”即時結(jié)算。將職工大額醫(yī)療費(fèi)“二次報銷”嵌入醫(yī)保即時結(jié)算流程，實現(xiàn)與基本醫(yī)保、大病保險等“一站式”報銷，切實減輕了大病患者跑腿墊資壓力。政策施行以來，平均每年為30多萬名參保職工減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)超過3億元。

二、著眼“管小病”，優(yōu)化門診報銷政策

通過制定階梯化、差異化門診報銷政策，助推分級診療，努力將常見病留在門診、將小病留在社區(qū)。一是拉開機(jī)構(gòu)報銷檔次。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，三級醫(yī)院報銷比例40%，起付線1200元；二級、一級醫(yī)院報銷比例60%，起付線700元；社區(qū)醫(yī)院報銷比例80%，起付線400元。職工1年可選擇4家綜合性醫(yī)院就診報銷，在專科醫(yī)院就醫(yī)不受定點數(shù)量限制，鼓勵群眾按照疾病輕重緩急和治療難易程度選擇不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二是擴(kuò)大門診支付范圍。將普通門診診療項目報銷范圍擴(kuò)大到與住院一致，降低腫瘤放療、高精度CT等102個診療項目個人首先自付比例，有效避免“小病大醫(yī)”。三是強(qiáng)化基層待遇傾斜。將居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌定點設(shè)在社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報銷額度在去年基礎(chǔ)上提高了25%。為患有高血壓、糖尿病、冠心病的參保人在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)提供部分基本藥物，參保職工每年240元，參保居民80元。通過政策引導(dǎo)，目前濟(jì)南市有85%的參保職工在普通門診就醫(yī)時選擇二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。四是創(chuàng)新慢病管理服務(wù)。依托省市聯(lián)合搭建的山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康服務(wù)平臺，為慢病患者提供復(fù)診續(xù)方、醫(yī)保結(jié)算、送藥上門“一站式”服務(wù)，約20%的線下門診患者實現(xiàn)線上分流。在大型醫(yī)院設(shè)立慢病專區(qū)，簡化復(fù)診購藥流程，縮短排隊就醫(yī)時間，近1年來共為患者結(jié)算門診費(fèi)用6.2萬人次，醫(yī)保基金支付4000余萬元。2021年，還取消異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，群眾在省內(nèi)住院和門診治療報銷比例均不降低，慢病患者異地就醫(yī)購藥實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

三、立足“防重病”，開展癌癥早診早治

濟(jì)南市在落實“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃要求，推進(jìn)“兩病”早診早治、醫(yī)防融合的同時，通過開展部分癌癥早診早治，極大提高了患者治愈率，有力推動醫(yī)保由“保障疾病治療”向“守護(hù)群眾健康”的導(dǎo)向轉(zhuǎn)變，從長遠(yuǎn)看也提高了醫(yī)保基金使用效益。一是合理確定病種。選擇山東省癌癥發(fā)病數(shù)位于前列，且通過無明顯副作用的輔助檢查能夠靈敏確診的肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌，列入早診早治診查范圍，根據(jù)疾病臨床診療規(guī)范，對以上疾病分別采用低劑量螺旋CT、胃鏡和腸鏡等項目進(jìn)行診查。二是精準(zhǔn)鎖定人群。年齡范圍在45-70周歲之間、經(jīng)過問卷篩查和資格審查確定為高危人群的職工醫(yī)保參保人，方可享受診查項目醫(yī)保報銷待遇，與健康體檢嚴(yán)格劃分界限。三是明確支付標(biāo)準(zhǔn)。通過“以量換價”的方式與試點醫(yī)院協(xié)商談判診查項目價格，最大降幅達(dá)到27%。比如低劑量螺旋CT，檢查費(fèi)由400元降至260元，醫(yī)保報銷85%，參保人只需負(fù)擔(dān)39元。政策實施以來，已診察8000余人次，發(fā)現(xiàn)胃腸道腺瘤、肺結(jié)節(jié)等陽性指標(biāo)1900余人，200多人住院接受治療。在確診癌癥的38人中，早期癌癥33人，中晚期5人，均得到及時診治。

四、突出“護(hù)失能”，長護(hù)制度覆蓋城鄉(xiāng)

濟(jì)南市于2016年建立職工長期護(hù)理保險制度，2021年啟動實施居民長期護(hù)理保險，健全形成了覆蓋城鄉(xiāng)的長期護(hù)理保險制度體系，惠及全市840多萬參保人。一是構(gòu)建多層次管理服務(wù)體系。通過政府購買服務(wù)引入3家商保機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)，成立了長期護(hù)理事業(yè)發(fā)展促進(jìn)會，建立起醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦、政府部門監(jiān)管、社會組織協(xié)同的“四位一體”管理服務(wù)模式。二是建立多元化資金籌集機(jī)制。通過基金劃轉(zhuǎn)、個人繳費(fèi)、財政補(bǔ)助、福彩補(bǔ)貼等多渠道解決長期護(hù)理保險資金來源，為保障待遇支付奠定基礎(chǔ)。6年來，濟(jì)南市長期護(hù)理保險享受待遇人數(shù)達(dá)到了2.7萬人，基金累計支出6.1億元，群眾“一人失能，全家失衡”的困境大為緩解。三是滿足多樣化護(hù)理服務(wù)需求。設(shè)立專護(hù)、院護(hù)、家護(hù)三種護(hù)理服務(wù)形式，可根據(jù)失能人員實際需求提供48項護(hù)理服務(wù)。采取按床日、按項目和按小時付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合支付方式，報銷比例達(dá)到70%以上，實現(xiàn)了醫(yī)護(hù)資源的優(yōu)化配置和合理使用。四是提升規(guī)范化護(hù)理服務(wù)能力。建立護(hù)理服務(wù)培訓(xùn)制度，將長期護(hù)理保險從業(yè)人員培訓(xùn)納入政府補(bǔ)貼范圍，標(biāo)準(zhǔn)為每人1000元。2021年以來，濟(jì)南市鼓勵引導(dǎo)職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校先后對6000名護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，有效提高了從業(yè)人員服務(wù)技能，規(guī)范了市場服務(wù)行為。目前，全市長期護(hù)理保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)到了254家，其中社區(qū)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)占比88%，備案護(hù)理服務(wù)人員6100多人。