醫(yī)療保障制度是保障和改善民生、維護(hù)社會(huì)公平、增進(jìn)人民福祉的基本制度安排，醫(yī)療保障基金是維護(hù)群眾健康權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定的“壓艙石”。今年3月3日，山東省政府出臺(tái)了《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》（第345號(hào)政府令，以下簡(jiǎn)稱《辦法》），并于5月1日施行。這是山東省第一部醫(yī)保基金監(jiān)管方面的政府規(guī)章。《辦法》的頒布實(shí)施為確保醫(yī)保基金安全、維護(hù)公民的合法權(quán)益提供了強(qiáng)有力的法律保障。現(xiàn)對(duì)政策解讀如下：

一、立法的必要性

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，關(guān)系到人民群眾的切身利益。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)保基金監(jiān)督管理工作，國(guó)務(wù)院制定出臺(tái)了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，對(duì)醫(yī)保基金使用的監(jiān)督管理作出具體規(guī)定。2018年10月醫(yī)保部門組建以來(lái)，加快構(gòu)建嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管制度機(jī)制，嚴(yán)厲查處醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為，全力維護(hù)醫(yī)保基金安全。但由于醫(yī)保基金使用主體多、鏈條長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多，隨著參保人數(shù)增加、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、跨省通辦事項(xiàng)開(kāi)展、省內(nèi)“一卡通行”以及支付方式改革加快推進(jìn)，醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域也出現(xiàn)了許多新情況、新問(wèn)題，醫(yī)保基金法制保障薄弱、監(jiān)管制度不健全等矛盾比較突出，迫切需要通過(guò)地方立法將醫(yī)保基金監(jiān)管全面納入法治化軌道，織牢基金監(jiān)管防護(hù)網(wǎng)。

二、立法過(guò)程

省醫(yī)保局結(jié)合山東省實(shí)際，起草了《辦法》初稿。省司法廳按照立法程序要求，多次召開(kāi)了由專家學(xué)者、實(shí)際工作者、管理相對(duì)人等參加的立法座談會(huì)，與省衛(wèi)健委、省稅務(wù)局組成聯(lián)合調(diào)研組，深入青島、煙臺(tái)兩地的醫(yī)院、藥店、醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)等現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)研，書(shū)面征求了各市醫(yī)保局、司法局和省直有關(guān)部門意見(jiàn)，并在省司法廳和省醫(yī)保局門戶網(wǎng)站同步向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。2022年1月29日，省政府第143次常務(wù)會(huì)議通過(guò)了《辦法》，3月3日以第345號(hào)省政府令形式公布，將于5月1日起施行。

三、主要內(nèi)容和特色創(chuàng)新

（一）主要內(nèi)容。《辦法》共六章三十七條，主要包括以下內(nèi)容：一是將醫(yī)保基金的籌集、使用、經(jīng)辦、服務(wù)和監(jiān)督檢查等環(huán)節(jié)全面納入監(jiān)管范圍，明確規(guī)定了各級(jí)政府、各相關(guān)部門在醫(yī)保基金監(jiān)管工作中的職責(zé)。二是加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)保基金籌集和使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管。規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌；醫(yī)療保障基金納入財(cái)政專戶管理，專款專用；規(guī)定醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)執(zhí)行醫(yī)保待遇清單制度并對(duì)醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施實(shí)行目錄管理；具體明確了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金主體責(zé)任、健全考核評(píng)價(jià)體系、集中帶量藥品采購(gòu)等，并按國(guó)家規(guī)定明確了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用范圍。三是進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)保基金的經(jīng)辦與服務(wù)。在規(guī)定醫(yī)保行政部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和基金稽核機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的同時(shí)，重點(diǎn)要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，并就其經(jīng)辦流程、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、核實(shí)醫(yī)保信息、簽訂服務(wù)協(xié)議等提出了明確要求，同時(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)應(yīng)盡的義務(wù)、執(zhí)行醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等作出規(guī)定。四是加大了對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)督檢查的力度。規(guī)定醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)通過(guò)日常抽查、現(xiàn)場(chǎng)核查等方式，加強(qiáng)對(duì)納入醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，通過(guò)委托執(zhí)法、聯(lián)合執(zhí)法等方式，依法查處各類違法行為；全面建立醫(yī)保基金違法行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度、社會(huì)監(jiān)督員制度。

（二）特色創(chuàng)新。在《辦法》的制定過(guò)程中，根據(jù)國(guó)務(wù)院《條例》，結(jié)合山東省執(zhí)法檢查實(shí)踐，將山東省的執(zhí)法經(jīng)驗(yàn)上升到政府規(guī)章層面。主要?jiǎng)?chuàng)新擴(kuò)展了以下幾個(gè)方面:

1.關(guān)于醫(yī)療保障基金的統(tǒng)籌層次。原來(lái)以縣級(jí)為統(tǒng)籌單位的模式存在基金盤子小、抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱的弊端。《辦法》規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌；醫(yī)療救助基金由政府預(yù)算統(tǒng)籌安排，統(tǒng)籌層級(jí)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層級(jí)相協(xié)調(diào)。

2.關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理資金的籌集與使用。山東省人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻，長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求較大。山東省是全國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)重點(diǎn)聯(lián)系省份，16市全部納入國(guó)家試點(diǎn)范圍，數(shù)量全國(guó)最多。《辦法》規(guī)定建立長(zhǎng)期護(hù)理資金多渠道籌集機(jī)制，對(duì)提出長(zhǎng)期護(hù)理需求申請(qǐng)的參保人員，經(jīng)評(píng)估認(rèn)定符合條件的，可以由簽訂服務(wù)協(xié)議的護(hù)理機(jī)構(gòu)提供護(hù)理服務(wù)。

3.關(guān)于集中帶量采購(gòu)。山東省全面實(shí)行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)政策以來(lái)，累計(jì)節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用近134.7億元，患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)大幅減少。《辦法》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家和省有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材集中采購(gòu)的規(guī)定，規(guī)范藥品、醫(yī)用耗材采購(gòu)行為，及時(shí)結(jié)算支付貨款，并完成集中帶量采購(gòu)中選產(chǎn)品約定采購(gòu)量。

4.關(guān)于醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理。醫(yī)療保障定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議是具有醫(yī)療保障特色的重要管理手段，是維護(hù)醫(yī)保基金安全的重要環(huán)節(jié)。《辦法》規(guī)定，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過(guò)協(xié)商談判，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，約定服務(wù)內(nèi)容、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、年度費(fèi)用總額及激勵(lì)約束措施等內(nèi)容，并完善醫(yī)療保障服務(wù)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更、協(xié)議處理等工作流程，推行網(wǎng)上辦理。

5.關(guān)于醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)。目前，國(guó)家層面尚未統(tǒng)一醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)。為此，《辦法》規(guī)定，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的，其醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)參照同級(jí)同類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

四、當(dāng)前工作成效和下步打算

近年來(lái)，全省醫(yī)保部門深入學(xué)習(xí)貫徹黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，認(rèn)真落實(shí)省委、省政府工作要求，堅(jiān)持將基金監(jiān)管作為醫(yī)保系統(tǒng)的首要任務(wù)，持續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙保聯(lián)合行動(dòng)。2021年，全省共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)68976家，暫停醫(yī)保結(jié)算1563家，解除醫(yī)保協(xié)議720家，行政罰款530家、2367.45萬(wàn)元，處理參保人員3811人，追回醫(yī)保基金15.42億元。積極推進(jìn)部門共治共管，健全醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，制訂《打擊欺詐騙取醫(yī)保基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)細(xì)則》，建立醫(yī)保基金監(jiān)管問(wèn)題線索向紀(jì)委監(jiān)委移送機(jī)制、與公安部門行刑銜接機(jī)制，向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送案件線索53起，向司法機(jī)關(guān)移交27人，形成強(qiáng)有力的震懾。

今年4月份，省醫(yī)保局在全省啟動(dòng)醫(yī)保基金宣傳月活動(dòng)，圍繞“共筑醫(yī)保基金防護(hù)線，管好用好群眾治病錢”主題，突出《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，開(kāi)展了一系列多形式、全方位的宣傳，結(jié)合疫情防控形勢(shì)要求，開(kāi)設(shè)“云課堂”、組織“云競(jìng)答”，進(jìn)一步提高公眾基金監(jiān)管宣傳的參與度、政策法規(guī)知曉度。近日，省醫(yī)保、司法、公安、財(cái)政、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、藥監(jiān)等部門聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于做好<山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法辦法>貫徹實(shí)施工作的通知》，將貫徹落實(shí)《辦法》作為當(dāng)前各級(jí)各部門的一項(xiàng)重要任務(wù)，持續(xù)加大基金監(jiān)管力度，提升綜合監(jiān)管效能。一是加強(qiáng)三個(gè)建設(shè)，進(jìn)一步健全監(jiān)管體系。重點(diǎn)推進(jìn)監(jiān)督執(zhí)法體系、信用評(píng)價(jià)和社會(huì)監(jiān)督制度三個(gè)方面建設(shè)，全面提高基金監(jiān)管能力。二是突出三個(gè)聚焦，進(jìn)一步查處大案要案。聚焦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等監(jiān)管對(duì)象，嚴(yán)格查處血液透析、串換藥品和高值醫(yī)用耗材使用等違法違規(guī)行為，嚴(yán)厲打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”等惡意騙保欺詐騙保行為；三是推進(jìn)“三個(gè)全覆蓋”，進(jìn)一步增強(qiáng)監(jiān)管廣度深度，著力督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)自查自糾全覆蓋，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保基金日常稽核全覆蓋，各級(jí)醫(yī)保等監(jiān)管部門落實(shí)省內(nèi)交叉互查，做到地域、機(jī)構(gòu)類別抽查全覆蓋。四是強(qiáng)化三個(gè)聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步形成監(jiān)管合力。通過(guò)部門聯(lián)動(dòng)、上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)部聯(lián)動(dòng)，查辦一批大案要案，曝光一批典型案例，總結(jié)一批好的經(jīng)驗(yàn)做法，進(jìn)一步增強(qiáng)基金監(jiān)管的震懾力，全力守護(hù)好醫(yī)保基金安全。（山東省醫(yī)療保障局供稿）