近年來，安徽省宣城市郎溪縣醫(yī)保局以強化醫(yī)保基金監(jiān)管為首要政治任務，聚焦醫(yī)保基金使用安全風險點和基金監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，靶向發(fā)力，精準施策，全力堵塞醫(yī)保基金使用安全漏洞，嚴防醫(yī)保基金“跑冒滴漏”。

經(jīng)辦稽核嚴關(guān)口。信息化支持醫(yī)藥費用審核更精準。全縣15家一級及以上醫(yī)院全部接入醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，2023年以來通過醫(yī)保智能審核扣款4129人次、基金及時止損39.75萬元。票據(jù)查驗助力醫(yī)保費用結(jié)算少差錯。利用電子發(fā)票核查平臺逐筆登記電子票據(jù)15158筆，篩查退回重復遞交票據(jù)11筆；對單筆5萬元以上紙質(zhì)發(fā)票通過線上線下多種途徑逐筆核查票據(jù)真?zhèn)危乐箓卧旒侔l(fā)票報銷。完善內(nèi)控稽核促業(yè)務審核更規(guī)范。每季度開展一次內(nèi)控稽核，對業(yè)務審核流程、審核質(zhì)量進行抽檢，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋整改。2024年第一季度抽檢結(jié)算資料240份，發(fā)現(xiàn)6個方面9個問題，已及時整改到位。

監(jiān)督檢查強震懾。制定年度醫(yī)保基金監(jiān)管工作計劃，分季度開展重癥監(jiān)護、門診統(tǒng)籌、高值耗材、日間病床等重點領(lǐng)域?qū)ｍ椪巍８哔|(zhì)量完成2024年第一季度重癥醫(yī)學領(lǐng)域醫(yī)保違法違規(guī)問題專項整治，對涉及的3家醫(yī)院追回違規(guī)基金42.04萬元、違約金8.41萬元，醫(yī)保醫(yī)師扣分處理7人次。與市場監(jiān)管部門聯(lián)合開展定點零售藥店現(xiàn)場檢查，2024年已檢查藥店36家，約談整改14家。

信息共享堵漏洞。與衛(wèi)健、民政、公安、人社等部門建立基本醫(yī)療保險意外傷害調(diào)查和死亡人員信息共享機制，定期交換比對死亡人員、交通事故、工傷理賠等信息，對可疑數(shù)據(jù)反復排查核實，嚴防冒用死亡人員參保信息和規(guī)避第三方責任騙取醫(yī)保基金行為。2024年通過比對殯葬人員和死亡證明登記信息，篩查并處理違規(guī)結(jié)算3人次、900余元。同時，與衛(wèi)健部門共享家庭醫(yī)生簽約服務考核結(jié)果，對簽約對象異常或履約不到位的核減簽約服務包中醫(yī)保基金2800余元。（劉佳）