國家醫(yī)保局：從未出臺過“單次住院不超過15天”等限制性規(guī)定

4月11日，國家醫(yī)保局召開2024年上半年例行新聞發(fā)布會。國家醫(yī)保局有關負責人表示，2023年醫(yī)保基金運行總體平穩(wěn)，統(tǒng)籌基金實現(xiàn)合理結余。

同時強調國家醫(yī)保部門從未出臺過所謂的“單次住院不超過15天”等限制性規(guī)定。

統(tǒng)籌基金實現(xiàn)合理結余

據(jù)國家醫(yī)保局規(guī)財法規(guī)司副司長朱永峰介紹，2023年，全國基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（含生育保險）總收入2.7萬億元，總支出2.2萬億元，統(tǒng)籌基金當期結余5000億元，統(tǒng)籌基金累計結余3.4萬億元。其中，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結余2.6萬億元，資金量看上去不少，但因為要用于保障退休職工的保障問題，需要保持合理規(guī)模；居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結余7600多億元，仍處于緊平衡狀態(tài)。

在基金支出方面，有關負責人介紹，職工和居民基本醫(yī)保基金支出同比分別增長16.9%和12.4%。參保群眾就醫(yī)需求更有保障，2023年，全國門診和住院結算82.47億人次，同比增長27%。另一方面醫(yī)療保障范圍進一步擴大，很多新藥好藥新技術相繼納入醫(yī)保目錄，僅2023年有126種藥品新納入醫(yī)保目錄。醫(yī)療保障服務更加便捷，年內(nèi)跨省直接結算1.3億人次。

2023年，3.26億人次享受職工醫(yī)保門診待遇，個人賬戶支出同比增長7.9%。下一步，國家醫(yī)保局還將推動解決個人賬戶跨統(tǒng)籌區(qū)共濟的問題，使參保人進一步從門診共濟改革中受益。

目錄內(nèi)藥品價格回歸合理

國家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長黃心宇指出，國家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)保藥品目錄管理取得積極進展：一是品種范圍實現(xiàn)全國基本統(tǒng)一；二是品種范圍逐步擴大。“每年都將一些新上市的新藥好藥增補進入目錄，6年累計納入藥品744種，目錄內(nèi)西藥和中成藥數(shù)量從2017年的2535種，增加至目前的3088種，特別是腫瘤、高血壓、糖尿病、罕見病、自身免疫性疾病等治療領域，目錄內(nèi)品種數(shù)量和藥品療效大幅提升。”黃心宇說。據(jù)統(tǒng)計顯示，目前全國公立醫(yī)院采購的藥品中，目錄內(nèi)品種的采購金額占比已超過90%。

更為重要的是，通過談判等措施，引導目錄內(nèi)藥品價格回歸合理，大幅減輕了患者負擔。新版藥品目錄是從2024年1月1日起執(zhí)行的，2024年1-2月，醫(yī)保基金已為397個協(xié)議期內(nèi)談判藥品支付154.5億元，3950萬人次的參保患者從中受益。以用于治療慢性心力衰竭和原發(fā)性高血壓的藥物沙庫巴曲纈沙坦鈉片為例，進醫(yī)保目錄前，該藥日均治療費用近70元，2019年準入談判及兩次續(xù)約后，現(xiàn)個人日均治療費用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后不足5元。

黃心宇同時透露，醫(yī)保部門推行DRG/DIP支付方式改革的目的不是簡單“控費”，而是通過醫(yī)保支付的杠桿，引導醫(yī)療機構聚焦臨床需求，采用適宜的技術因病施治、合理診療，避免人為的大檢查、大處方、亂開藥，更好保障參保人員的權益。

“國家醫(yī)保部門從未出臺過所謂的‘單次住院不超過15天’等限制性規(guī)定。少數(shù)醫(yī)療機構把醫(yī)保確定的均值理解為個體患者的限額，以‘醫(yī)保額度滿了’為理由，強行要求患者出院、轉院或者自費住院，這是嚴重違反醫(yī)保規(guī)定、損害參保人員權益的行為。對此，國家醫(yī)保局堅決反對，歡迎群眾向醫(yī)保部門舉報，查實之后將嚴肅處理。”黃心宇強調。

更多慢特病將實現(xiàn)異地結算

國家醫(yī)保局辦公室副主任付超奇表示，今年，12項醫(yī)保領域“高效辦成一件事”重點事項中惠及參保群眾8項、用人單位1項、醫(yī)藥企業(yè)2項、定點醫(yī)藥機構1項，主要涉及三方面內(nèi)容。一是形式優(yōu)化。群眾既能用社保卡就醫(yī)購藥，也可以更便捷地掃描醫(yī)保碼或刷臉實現(xiàn)醫(yī)保報銷；職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟可直接線上辦理，不需再去窗口；群眾可以更便捷地查詢醫(yī)保相關信息。

二是流程精簡。通過信息共享聯(lián)辦，新生兒參保和生育醫(yī)療費用報銷、職工醫(yī)保參保人退休、企業(yè)破產(chǎn)時信息核查等不再需要多個部門跑腿辦理；符合條件的困難群眾可直接享受基本醫(yī)保參保資助，既不需申請，也不需先墊繳后報銷；同時，異地就醫(yī)直接結算將拓展到更多門診慢特病病種，更多罹患慢性病的群眾可以享受異地直接結算服務、減輕墊付壓力。

三是服務提速。生育并提交申請后，10個工作日內(nèi)可獲得生育津貼支付；醫(yī)藥企業(yè)提交申請后，藥品賦碼可在10個工作日內(nèi)完成審核；及時與定點醫(yī)療機構結算合規(guī)醫(yī)療費用，進一步縮短服務辦理時間。（解麗）