青海省醫(yī)保局始終把安全、科學(xué)、合理使用醫(yī)保基金，作為提高人民群眾健康福祉的重大民生工程，堅(jiān)持強(qiáng)化輿論引導(dǎo)、健全監(jiān)管模式，對欺詐騙保零容忍、出重拳、狠打擊，堅(jiān)決守好群眾的看病錢、救命錢。省醫(yī)保局成立以來，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)16484家次，查處違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5606家次，其中，取消協(xié)議75家、暫停協(xié)議710家、移交司法機(jī)關(guān)7家、移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)11家，公開曝光216起，追回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金2.45億元。

一、加大宣傳力度，強(qiáng)化輿論引導(dǎo)

一是及時(shí)動員部署。聯(lián)合5部門召開全省醫(yī)保政策集中宣傳月活動啟動儀式，明確宣傳主題、內(nèi)容和具體措施，動員各級醫(yī)保部門、“兩定”機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商保公司和醫(yī)保社會監(jiān)督員廣泛參與，組織醫(yī)保系統(tǒng)干部和兩定機(jī)構(gòu)工作人員400余人，通過微信平臺開展基金監(jiān)管知識競答活動。二是創(chuàng)新方式方法。針對民族地區(qū)地域特點(diǎn)，利用短視頻平臺，制作少數(shù)民族語言醫(yī)保政策小視頻，加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，以生動、易懂、趣味的方式讓群眾了解醫(yī)保惠民政策。全省各級醫(yī)療保障部門累計(jì)發(fā)放各類宣傳資料105萬余份，其中藏漢、蒙漢雙語資料15萬余份。三是加大曝光力度。集中曝光10起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例，及時(shí)向社會傳遞打擊欺詐騙保行為的決心，有效形成打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。

二、強(qiáng)化系統(tǒng)建設(shè)，推進(jìn)智能監(jiān)管

一是健全功能模塊。在醫(yī)療保障信息平臺中，設(shè)置使用規(guī)則管理、規(guī)則引擎、審核管理、統(tǒng)計(jì)分析、事前提醒、事中監(jiān)管、系統(tǒng)管理7個(gè)功能模塊，增加審核界面醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店維度的數(shù)據(jù)展示，在初審、復(fù)審界面增加已下發(fā)單據(jù)查詢功能，增加審核單據(jù)批量人工扣款功能，審核流程更加智能簡潔。二是完善監(jiān)管規(guī)則。在《藥品目錄》現(xiàn)行政策中，初步對超頻次和限兒童、限性別、限二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)等限制性條件的藥品，結(jié)合臨床診療、實(shí)際監(jiān)控篩選條件，在醫(yī)保智能監(jiān)管分析系統(tǒng)中嵌入112條違規(guī)規(guī)則。三是運(yùn)用數(shù)據(jù)分析。實(shí)行“雙人、雙崗、雙審”操作模式，形成初審、復(fù)核、支付三個(gè)環(huán)節(jié)以及“分段把關(guān)、分人負(fù)責(zé)”的業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理機(jī)制，系統(tǒng)每月5日前根據(jù)選中的規(guī)則將上月匹配成功的醫(yī)保業(yè)務(wù)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對分析得出的違規(guī)數(shù)據(jù)推送經(jīng)辦人員，實(shí)現(xiàn)對患者就醫(yī)過程中的事前監(jiān)管、事中預(yù)警、審核管理。

三、健全制約機(jī)制，形成有效震懾

一是健全制度體系。先后建立打擊欺詐騙保部門聯(lián)席會議制度、舉報(bào)獎勵、問題線索移交等監(jiān)管制度和辦法，逐步將“兩定”機(jī)構(gòu)、藥品企業(yè)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保患者納入醫(yī)保信用體系，加強(qiáng)誠信行為鼓勵和失信行為懲戒。二是做實(shí)常規(guī)工作。通過常規(guī)檢查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等方式，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店等深入開展醫(yī)保違規(guī)套現(xiàn)、“血液透析”專項(xiàng)檢查治理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)假病人、假病情、假票據(jù)“三假”專項(xiàng)整治，對欺詐騙取醫(yī)保基金違規(guī)違法行為多方位持續(xù)加壓打擊。三是強(qiáng)化部門聯(lián)動。發(fā)揮各級打擊欺詐騙保部門聯(lián)席會議制度作用，強(qiáng)化醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察、公安等部門聯(lián)動，及時(shí)會商違法違規(guī)問題，協(xié)同推進(jìn)綜合監(jiān)管，聯(lián)合組織開展重大案件查處等工作，在社會有效形成震懾作用。