“以前用醫(yī)保卡看病，要到窗口排隊(duì)，現(xiàn)在手機(jī)上能直接刷醫(yī)保，方便多了。”7月25日早上，家住安徽省合肥市瑤海區(qū)的王世澤，來到合肥市第二人民醫(yī)院拿藥，兩分鐘不到就辦好了。“這兩年醫(yī)保越來越方便了，基本上住院不用選日子，拿藥不再趕日子了！”

從醫(yī)保待遇連年提高到百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)不斷減輕，從各項(xiàng)改革相繼落地到多層次保障體系日趨完善，從職能定位越來越明確、權(quán)責(zé)劃分越來越具體到全民醫(yī)保目標(biāo)漸行漸近……現(xiàn)在越來越多的合肥百姓，真切感受到醫(yī)療保障制度改革帶來的實(shí)惠，幸福的指數(shù)更是節(jié)節(jié)攀升。

看得好病：應(yīng)保盡保 筑牢底線

“如果沒有及時購買醫(yī)保，我根本承擔(dān)不了這么高的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保政策切實(shí)為我減輕了治病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。”得到真正實(shí)惠的李武激動地講述著自己的往事。

家住合肥市長豐縣下塘鎮(zhèn)南圩社區(qū)小圩組的李武，2020年6月確診鼻咽癌，由于他自己一個人帶著孩子和年邁的父母親生活在一起，高昂的治療費(fèi)讓李武力不從心，失去信心。

但沒過多久，南圩社區(qū)民政專干通過上級部門推送的住院費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)，主動聯(lián)系李武核實(shí)住院信息，在去年1月幫助他申請了低保。

醫(yī)保兜底，第一落點(diǎn)便是著眼高額醫(yī)療費(fèi)用化解。

合肥市醫(yī)保局醫(yī)藥管理和待遇保障處負(fù)責(zé)人葛慧敏表示，根據(jù)李武住院費(fèi)用數(shù)據(jù)顯示，2020年李武住院個人自付費(fèi)用比例達(dá)到35%左右。而在2021年申請低保后，住院個人自付費(fèi)用比例只有10%左右。

如今，李武告別了“有病無錢治”的痛苦日子，迎來了“有錢治病、有錢養(yǎng)病”的新生活。“國家政策這么好，我更有信心跟病魔抗?fàn)帲瑺幦≡缛湛祻?fù)后回報(bào)社會。”李武僅僅是享受到醫(yī)保優(yōu)待政策幫扶群眾中的一個縮影，像他一樣真正享受到實(shí)惠的困難群眾還有很多。

近年來，合肥市醫(yī)保局始終把民生擺在第一位，持續(xù)在困難群眾醫(yī)療救助權(quán)益保障上發(fā)力。去年，為鞏固好醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果，全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施，合肥市醫(yī)保部門以長豐縣先行試點(diǎn)工作為基礎(chǔ)，在合肥市推廣困難群眾醫(yī)療保障和健康服務(wù)工作。

截至2021年10月，合肥市困難群體醫(yī)療保障人數(shù)151444人，其中長豐縣、廬江縣將困難群體保障范圍擴(kuò)大到全體醫(yī)療救助對象，保障人數(shù)分別達(dá)到74267人、54187人，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”就醫(yī)格局，更好地促進(jìn)困難群眾的就醫(yī)、健康和保障三者緊密結(jié)合。

吃得起藥：家門口買到降價(jià)藥

“合肥這7家藥店能買57種抗癌藥，還能報(bào)銷！”小敏（化名）永遠(yuǎn)記得三年前，在手機(jī)上看到這個消息后，父親拿著手機(jī)瞅了又瞅，看到其中降價(jià)藥包括尼洛替尼，一家人喜極而泣。 

小敏在2016年大學(xué)畢業(yè)那年，查出慢性粒細(xì)胞白血病。“我吃了3年的藥，吃垮了家人，這是很多慢性粒細(xì)胞白血病患者的真實(shí)寫照。”小敏含淚回憶，當(dāng)時父親一年白了頭，母親的高血壓更嚴(yán)重了，為了四處看病，一家人背上了沉重的負(fù)擔(dān)。 

更難的是，她所吃的藥當(dāng)時也都沒納入醫(yī)保，讓本不富裕的家庭花光了所有積蓄，并欠債15多萬元。“但是現(xiàn)在尼洛替尼降價(jià)后，我們就可以少掏錢了。”小敏說，現(xiàn)在隨著救命藥降價(jià)后，一家人的負(fù)擔(dān)大大減輕。

為了讓更多進(jìn)口藥、抗癌藥告別高價(jià)，讓患者買到真正的便宜的救命藥，近年來， 合肥市醫(yī)保局不斷完善談判藥品在定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店“雙通道”供應(yīng)保障機(jī)制推動國家醫(yī)保談判藥品政策落地見效，解決患者購藥報(bào)銷難題，打通服務(wù)群眾“最后一公里”。

葛慧敏介紹，為了破解談判藥品“進(jìn)院難”，合肥市醫(yī)保局明確，談判藥品使用不納入衛(wèi)生健康部門“藥占比”、醫(yī)療保障部門次均“三費(fèi)”考核范圍，使醫(yī)院按臨床治療所需，保障患病群眾合理用藥。

截至今年6月底，合肥參保人員累計(jì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買使用談判藥品22.49萬人次，涉及談判藥品171種，共發(fā)生藥品費(fèi)用17487.49萬元，醫(yī)保基金支付12824.32萬元，平均報(bào)銷比例73.3%。

此外，為了打通談判藥品在醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店供應(yīng)保障的渠道，合肥市先后兩批公開遴選了27家談判藥品定點(diǎn)零售藥店。制定談判藥品零售藥店使用管理辦法，推行談判藥品使用定醫(yī)師、定藥店和使用備案管理。截至今年6月底，合肥參保人員累計(jì)在定點(diǎn)零售藥店購藥報(bào)銷38116人次，涉及談判藥品91種，共發(fā)生藥品費(fèi)用7870.57萬元，醫(yī)保基金支付5592.46萬元，平均報(bào)銷比例71.06%。

管得好錢：5個月省下近3000萬元

醫(yī)保基金不夠用，是很多地方頭疼的大事。 

以往，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以“按項(xiàng)目付費(fèi)”的方式與醫(yī)保進(jìn)行結(jié)算，檢查越多醫(yī)保付費(fèi)就越多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度存在過度檢查、過度開藥等現(xiàn)象。這不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還讓參保人多花錢、醫(yī)保基金多支出。

為了改變這一現(xiàn)象，近年來，國家開始推行DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)模式。

所謂DRG，就是依據(jù)疾病診斷和操作對患者或疾病的成本分組，將資源消耗相似或成本相似的診斷和操作組合到一起，形成一個診斷相關(guān)組，“打包”成一個整體來付費(fèi)，減少過度醫(yī)療現(xiàn)象，提高醫(yī)保基金的使用效能。

2019年，合肥市獲批國家DRG（疾病診斷相關(guān)分組）試點(diǎn)城市，合肥市醫(yī)保局開始了大刀闊斧的改革。2020年合肥市開始DRG付費(fèi)模擬運(yùn)行，2021年在17家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行住院費(fèi)用DRG實(shí)際付費(fèi)，2022年擴(kuò)大到全市95家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

“通過調(diào)整總額預(yù)算規(guī)則、歷史數(shù)據(jù)裁剪測算、完善病組差異系數(shù)、實(shí)施特病單議、建立特殊病例除外機(jī)制，擴(kuò)展固定系數(shù)病組，由15種增加至32種，在原付費(fèi)方案的基礎(chǔ)上大膽創(chuàng)新，全面優(yōu)化，進(jìn)一步完善出臺了符合合肥特點(diǎn)的付費(fèi)方案。”葛慧敏說。

短短幾句話的背后，是兩年來合肥市醫(yī)保局日以繼夜的研討、測算、評估和調(diào)整工作。

通過DRG付費(fèi)工作改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理和控費(fèi)意識大幅提升，從以前的規(guī)模式擴(kuò)張轉(zhuǎn)變?yōu)橐猿杀究刂茷楹诵牡陌l(fā)展臨床路徑、提高治療效率的內(nèi)涵式發(fā)展。住院天數(shù)和次均費(fèi)用明顯下降，醫(yī)療收益從規(guī)模擴(kuò)張型向成本績效型轉(zhuǎn)變。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2021年, 合肥市17家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合肥市參保人員住院醫(yī)療總費(fèi)用66.85億元，較2020年的62.46億元、2019年的61.40億元分別增長7.03%、1.73%，兩年平均增長4.38%，略高于參保人數(shù)增長幅度（3.41%），分別低于同期職工醫(yī)保基金收入平均增幅（12.24%）、居民醫(yī)保基金收入平均增幅（8.10%）7.86個百分點(diǎn)、3.76個百分點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了基金支出對實(shí)際需求保持適度壓力的目標(biāo)。

采用DRG，除了節(jié)省醫(yī)保基金，百姓看病負(fù)擔(dān)也大大減輕。

2021年，17家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)療費(fèi)用、次均個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用分別為1.37萬元、5638.19元，較2020年分別降低12.22%、11.77%。今年1月至5月，95家DRG付費(fèi)醫(yī)院住院人次33.72萬，次均醫(yī)療費(fèi)用、次均個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用在2021年同比下降的基礎(chǔ)上，分別下降8.59%、21.34%。

如今在合肥，“小病靠扛、大病靠天”的歷史一去不返。合肥市醫(yī)保局正通過不斷健全醫(yī)療保障體系，推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，解決人民群眾看病就醫(yī)的后顧之憂，共享醫(yī)保改革成果。