住院時間縮短 自付費用下降

黔南醫(yī)保支付改革探索“醫(yī)保患”共贏機制

“沒想到入院手術到出院僅花了2天時間，醫(yī)保結算后個人只花了2000多元。這樣的醫(yī)療服務，我非常滿意。”7月8日，貴州省黔南州居民李女士在黔南州人民醫(yī)院完成了乳腺腫瘤手術出院時說。

李女士享受便捷、實惠醫(yī)療服務的背后，源于黔南州新型醫(yī)保支付方式DIP的支持。

傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式主要根據診治過程中用到的服務項目、藥品耗材等情況進行結算，醫(yī)保根據費用按比例報銷。這種醫(yī)保支付方式容易造成過度醫(yī)療，導致醫(yī)療資源浪費、醫(yī)保基金流失和增加患者醫(yī)療負擔等問題。

相較于傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式，DIP是一種“管用高效”的醫(yī)保支付方式，實現了“醫(yī)、保、患”三方共贏。

“像乳腺腫瘤這類疾病，在DIP改革以前，患者等待床位時間較長，入院以后術前檢查3天，做手術1天，做完手術還需要住院兩三天，個別病人可能住院時間更長。DIP改革后，醫(yī)院在保證質量和安全的前提下，加強臨床路徑管理，大力推動日間手術，使病人免去等待床位的苦惱，術前檢查可在門診集中完成，1天時間完成手術，觀察后出院，總時間也不超過48小時，提升了醫(yī)療資源利用率，減輕患者經濟負擔。”黔南州人民醫(yī)院醫(yī)師劉佳俊說。

黔南州自2020年獲批國家DIP改革試點以來，通過標準化構建DIP支付體系、專業(yè)化推進DIP管理運行、指標化評估DIP運行效果，不斷探索改革，實現“醫(yī)院、醫(yī)保、患者”三方共贏。

標準化構建DIP支付體系。黔南州制定《黔南州DIP數據管理規(guī)范》，引進第三方技術團隊，嚴格按照國家DIP技術規(guī)范開展數據校驗和分組測算，由黔南州醫(yī)保部門牽頭統(tǒng)一建設全州DIP信息系統(tǒng)，搭建“互聯(lián)網+病種目錄+分值管理+支付管理+綜合監(jiān)管”的DIP大數據應用平臺，有效推動疾病診斷、手術、醫(yī)保“三目錄”編碼規(guī)范化接入國家醫(yī)保平臺。同時，黔南州還以國家預分組為基礎，結合本地實際，按照直接組合法和編碼歸類法，以主目錄為基礎、輔助目錄為修正建立病種目錄庫，實現DIP病種目錄本地化、病種分值測算科學化和多元支付協(xié)同集成化。

專業(yè)化推進DIP管理運行。黔南州組建以州政府分管領導為組長的試點工作領導小組，從醫(yī)保、衛(wèi)健等行業(yè)部門和醫(yī)療機構抽調133名技術骨干，組建1個工作專班和6個工作組，實現工作落實專班化。同時，制定《黔南州區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費經辦管理規(guī)程》《黔南州區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費結算實施細則》《黔南州區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費工作考核方案》，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，確定全州醫(yī)保基金支出預算總額，為醫(yī)保成本控制提供精準依據，實現管理規(guī)程精細化、考核獎懲合理化。

數據顯示，DIP改革以來，黔南州級三級醫(yī)院CMI（病例綜合指數）值由1891.56提升到1976.84，二級醫(yī)院CMI值由1067.34提升到1133.63；全州藥品耗材及檢查檢驗費用占比由63.45%壓縮至60.17%，費用指數單價由5.52下降到4.8；州級醫(yī)療機構向下轉診病人同比上升80.79%，縣級向基層轉診病人同比上升42.14%。同時，患者住院率為14%，低于全國平均值16.64%，患者人均住院天數由實施前的9.3天下降至8.4天，住院時間縮短9.68%，患者人均住院自付費用由實施前的1525元下降到1406元，下降幅度為7.8%，費用指數單價由5.52下降到4.8，降幅達13%。

2021年，在國家醫(yī)保局對全國71個DIP試點城市進行交叉全面評估中，黔南州順利通過評估并獲優(yōu)秀等次。（記者梁曉琳）