黑龍江省哈爾濱市政府日前印發(fā)《哈爾濱市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施方案》。根據(jù)《實施方案》，哈市將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，同步改革職工醫(yī)保個人賬戶，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。《實施方案》自2023年1月1日起施行，有效期5年。

按照黑龍江省“改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制”要求，對已建立個人賬戶9．5％繳費的參保人員及6．5％繳費的退休人員直接享受門診待遇，其他人員可按規(guī)定變更繳費比例至9．5％后享受門診共濟保障。

參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費用，起付線以上最高支付限額以下部分由統(tǒng)籌基金按比例予以支付。

科學設定年度起付標準，在職人員一級及以下基層醫(yī)療機構(gòu)為70％、二級醫(yī)療機構(gòu)為60％、三級醫(yī)療機構(gòu)為50％，退休人員按照醫(yī)療機構(gòu)級別相應提高5個百分點，年度最高支付限額不低于3000元，計入職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額之內(nèi)。

已辦理長期異地居住和臨時外出的備案人員，按照異地就醫(yī)管理規(guī)定，在異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)藥費用，可按照上述支付標準直接結(jié)算。

將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，按一定比例予以支付，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及作用。

統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)調(diào)整后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。在職職工個人賬戶原則按照本人參保繳費基數(shù)的2％計入，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按照定額劃入，標準為實施改革當年即2022年基本養(yǎng)老金平均水平的2％左右。

個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用，也可用于參保本人繳納大額醫(yī)療補助費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，同時可支付配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規(guī)行為。建立醫(yī)保基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

對基層醫(yī)療服務可按照人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按照病種或疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按照項目付費。（記者劉艷）