河南省安陽市殷都區(qū)的劉大爺患有慢性疾病，需要常年住院、拿藥，這兩年，他明顯感覺到住院不用再托關(guān)系，開的藥也沒以前那么貴了。劉大爺笑著說：“我的獲得感、幸福感倍增。”

近年，安陽市聚焦民生幸福標(biāo)桿，借助醫(yī)保支付方式改革，全面提高醫(yī)保服務(wù)實(shí)效。檢查少了、開藥少了、住院看病不用多等了……一系列就醫(yī)變化正在安陽市悄然發(fā)生。

安陽市區(qū)職工醫(yī)保41萬人，其中在職25萬人，退休16萬人，職退比為1.5∶1，全省最低，參保人員老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重。醫(yī)保支付方式改革前，醫(yī)保基金入不敷出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額控制支付方式下推諉拒收病人問題較為突出，醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方矛盾愈演愈烈，職工“住院難”成為社會(huì)焦點(diǎn)。“住院都得趕著上半年去，下半年幾乎所有的公立醫(yī)院都排不上號(hào)。”病人叫苦連天，醫(yī)院對此也很為難。安陽地區(qū)醫(yī)院副院長張?zhí)煸稣f，“之前采用項(xiàng)目制付費(fèi)，個(gè)別醫(yī)院在6月之前就把全年的醫(yī)保基金額度用完了，下半年沒法接收住院病人。”

2019年，安陽市申請國家醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)，用按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（簡稱DRG付費(fèi)）的方式倒逼醫(yī)院主動(dòng)控制成本，避免非必要支出，使患者住院看病的費(fèi)用降低，實(shí)現(xiàn)花更少的錢把病看好。

在安鋼總醫(yī)院，市民李女士帶著父親來做全身核磁共振檢查。醫(yī)院專家綜合評(píng)估后告知李女士，病人不需要做這項(xiàng)檢查，別花冤枉錢。“通過DRG這個(gè)指揮棒，讓醫(yī)生考慮如何少檢查、少開藥、早治愈，讓醫(yī)療行為回歸到診療初心。”安鋼總醫(yī)院黨委書記、院長王紅建說。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2021年，安陽市次均住院費(fèi)用為10468元，較改革前2018年的11080元下降了5.52%，實(shí)現(xiàn)了3年次均費(fèi)用零增長。安陽市醫(yī)療費(fèi)用不合理快速增長勢頭得到有效遏制。以冠脈支架為例，2021年，市直14家醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用冠脈支架3362人次6198個(gè)，次均住院費(fèi)用27814元，較2020年45988元下降18174元，僅此一個(gè)病組就讓醫(yī)療費(fèi)用減少了6100萬元。

群眾看病花錢少了，醫(yī)保資金更充裕了，常年困擾群眾的“住院難”問題迎刃而解。2020年，安陽市醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余4.9億元，2021年結(jié)余6億元，多年來“入不敷出”的困境被逆轉(zhuǎn)，群眾的就醫(yī)滿意度明顯提高。

那么，在滿足患者得實(shí)惠和醫(yī)保可持續(xù)的同時(shí)，DRG改革能否促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展呢？

“改革3年來，安陽能走在全省前面，重要的一點(diǎn)就是醫(yī)保始終服務(wù)臨床。”市醫(yī)療保障局黨組書記、局長郝利民介紹。安陽結(jié)合本地實(shí)際，建立溝通協(xié)商機(jī)制、爭議處理機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判機(jī)制、績效評(píng)價(jià)機(jī)制、動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制、創(chuàng)新基金監(jiān)管機(jī)制六項(xiàng)機(jī)制，完善醫(yī)保支付管理措施。圍繞“服務(wù)臨床、適應(yīng)臨床”的思路，將基金預(yù)算化零為整，不再對單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定限額；調(diào)節(jié)平衡政策杠桿，尊重不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平差異；特殊病例單議核算，建立特病單議制度；分類標(biāo)注合理付費(fèi)；建立“結(jié)余共享、超支分擔(dān)”激勵(lì)約束機(jī)制；高值耗材單獨(dú)核算；支持重點(diǎn)扶持中醫(yī)、清單擴(kuò)展，將門診或藥店購買的藥品費(fèi)用納入DRG測算結(jié)算；實(shí)行集采結(jié)余紅利返還，如將心臟支架集中采購后結(jié)余的醫(yī)保資金按50%支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)；DRG與醫(yī)共體協(xié)同改革激勵(lì)分配，落實(shí)DRG付費(fèi)“結(jié)余共享”與緊密型醫(yī)共體“結(jié)余留用”政策；處理好市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣域醫(yī)共體年終清算基金留用共享關(guān)系。這“十個(gè)創(chuàng)新”因地制宜地解決了支付改革技術(shù)難題。

關(guān)鍵性問題得到解決，醫(yī)院從被動(dòng)接受到主動(dòng)自我完善，從粗放型管理向精細(xì)化轉(zhuǎn)變，能力績效、運(yùn)營水平、服務(wù)質(zhì)量得到全面提升，真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。2021年，安陽市DRG付費(fèi)結(jié)算率從2019年的92%上升到100.4%，其中，林州市腫瘤醫(yī)院結(jié)算率最高，達(dá)109.7%，市人民醫(yī)院結(jié)算率由2020年的95.14%上升到103%，住院次均費(fèi)用下降1500元。“以市人民醫(yī)院2021年收治病人7萬多人次計(jì)算，醫(yī)療收入減少1億元，但同時(shí)醫(yī)院通過結(jié)構(gòu)調(diào)整，藥占比下降，醫(yī)療服務(wù)收入占比上升，可支配收入增加了4000多萬元。”市人民醫(yī)院院長楊清成說。

2021年年底，安陽市被國家醫(yī)保局確定為DRG付費(fèi)示范點(diǎn)，成為全國醫(yī)保系統(tǒng)學(xué)習(xí)考察“打卡地”，被譽(yù)為“安陽模式”。（安陽市委宣傳部許美美供稿）