核心閱讀：習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)，保障人民健康是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要長時(shí)間持續(xù)努力。醫(yī)療保障事業(yè)關(guān)乎人民健康福祉，是一個(gè)不斷積累、持續(xù)發(fā)展的過程，也是制度不斷健全、管理日趨精細(xì)的過程。過去三年來，濟(jì)南市全力推進(jìn)醫(yī)保各項(xiàng)改革，把人民對(duì)美好生活的向往作為奮斗目標(biāo)，攻克了一批難事、干成了一些大事、辦好了許多實(shí)事，真正做到老百姓關(guān)心什么、期盼什么，醫(yī)保改革就抓住什么、推進(jìn)什么。

如何更好地鞏固改革成果，使醫(yī)保改革“含金量”真正轉(zhuǎn)化為群眾健康獲得感，在日前召開的全市醫(yī)療保障工作會(huì)議上，提出堅(jiān)持深化改革和強(qiáng)化管理相輔相成，充分發(fā)揮醫(yī)保在支付、定價(jià)、采購等方面的職能作用及連接醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域供需雙方的優(yōu)勢，打通改革成果惠及人民群眾“最后一米”，探索全民健康保障的新路徑。

夯基壘臺(tái) 協(xié)同高效

完善多層次保障體系

近年來，濟(jì)南市醫(yī)保事業(yè)改革發(fā)展取得重要進(jìn)展，為緩解群眾看病難看病貴、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。今年，濟(jì)南市將完善多元化籌資機(jī)制，繼續(xù)深入落實(shí)全民參保計(jì)劃，挖掘籌資潛力，優(yōu)化靈活就業(yè)人員保障政策，發(fā)揮醫(yī)保民生“壓艙石”的作用。

為應(yīng)對(duì)人口老齡化程度的不斷加深，濟(jì)南在全省率先實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，全市現(xiàn)有在床失能人員1.64萬人，累計(jì)為2.8萬名失能人員結(jié)算長護(hù)待遇6.07億元。濟(jì)南市退休人員張先生因腦出血突發(fā)急癥住院208天，醫(yī)保報(bào)銷 51.1萬元后，個(gè)人仍需負(fù)擔(dān)14.9萬元。享受到濟(jì)南市長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇后，他在護(hù)理院入住462天，總費(fèi)用10.76萬元(日均費(fèi)用233元)，報(bào)銷9.69萬元，個(gè)人負(fù)擔(dān)僅需1.07萬元。

作為國家長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，今年濟(jì)南市將統(tǒng)籌推進(jìn)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度優(yōu)化和經(jīng)辦服務(wù)能力提升，對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)開展分級(jí)評(píng)價(jià)和區(qū)域化管理，同時(shí)進(jìn)一步完善照護(hù)服務(wù)人員培訓(xùn)制度，建立常態(tài)化護(hù)理人才培育機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)加速聚集、高質(zhì)量發(fā)展。

為滿足群眾多層次、多樣化的健康保障需求，市醫(yī)保局指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)與基本醫(yī)保緊密結(jié)合的商業(yè)健康保險(xiǎn)“齊魯保”，對(duì)基本醫(yī)保形成有效補(bǔ)充。今年，將加大推動(dòng)醫(yī)保商保有效銜接，圍繞濟(jì)南市居民疾病特點(diǎn)、用藥習(xí)慣等，指導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷完善保險(xiǎn)產(chǎn)品，探索擴(kuò)大對(duì)醫(yī)保目錄外費(fèi)用保障責(zé)任，讓其更好發(fā)揮“有效補(bǔ)充”作用。同時(shí)做好保險(xiǎn)理賠“后半篇”文章，提高理賠效率，確保及時(shí)賠付。

統(tǒng)籌謀劃 精準(zhǔn)施策

穩(wěn)步提升待遇保障能力

提升醫(yī)保待遇保障能力，就要讓群眾看到變化、得到實(shí)惠。

“沒想到報(bào)銷這么多，后續(xù)的治療也有保障，要不是有醫(yī)保，我真不知道該怎么辦了!”濟(jì)南市患有重度血液病的參保人陳先生需要長期治療，去年一年各項(xiàng)治療費(fèi)用累計(jì)達(dá)71萬元，對(duì)一個(gè)普通家庭來說負(fù)擔(dān)沉重。幸運(yùn)的是，陳先生的醫(yī)藥費(fèi)經(jīng)濟(jì)南市基本醫(yī)保報(bào)銷了54.6萬元，大病保險(xiǎn)“二次報(bào)銷”了13萬元，共計(jì)報(bào)銷67.6萬元，個(gè)人只負(fù)擔(dān)了3.4萬元。

據(jù)悉，濟(jì)南市將認(rèn)真落實(shí)省醫(yī)保局對(duì)大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度的調(diào)整要求，規(guī)范救助費(fèi)用范圍，合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)，建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，實(shí)施分層分類救助，穩(wěn)妥有序落實(shí)過渡期政策，確保基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助銜接更加緊密。同時(shí)，有效銜接國家鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，確保困難群眾應(yīng)保盡保。

今年是健全門診共濟(jì)保障機(jī)制三年行動(dòng)的第二年，濟(jì)南市還將加快完善門診共濟(jì)保障機(jī)制，改革個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥。同時(shí)，對(duì)照全省統(tǒng)一的門診慢特病基本病種目錄，進(jìn)一步規(guī)范認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

精耕細(xì)作 重點(diǎn)攻堅(jiān)

深化醫(yī)保制度改革

做決策、定政策，成效好不好，關(guān)鍵要看群眾的實(shí)際感受，由群眾來評(píng)判。市醫(yī)保局自成立以來，在深化醫(yī)保制度改革上持續(xù)發(fā)力，讓廣大參保人實(shí)實(shí)在在享受到改革紅利。

59歲的市民程女士因病長期服用纈沙坦，以前每月需要花費(fèi)137.04元。藥品集采降價(jià)后，每個(gè)月花費(fèi)降至4.88元，僅為過去的3.5%。隨著國家5批次219種集采藥品的落地，平均價(jià)格下降50%以上，群眾用上了更多質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的好藥。

“藥品、耗材支出占到了群眾醫(yī)療費(fèi)用支出的一半，醫(yī)藥服務(wù)供給切實(shí)關(guān)系人民健康權(quán)益。我們通過強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)的激勵(lì)約束作用，加強(qiáng)政策和管理協(xié)同，保障群眾獲得更加優(yōu)質(zhì)實(shí)惠的醫(yī)藥服務(wù)。”市醫(yī)保局黨組書記、局長李文秀表示，針對(duì)中藥材區(qū)域價(jià)格體系差異較大、缺乏常態(tài)化質(zhì)量監(jiān)測和全鏈條質(zhì)量追溯體系等問題,濟(jì)南市將扎實(shí)探索中藥材聯(lián)盟采購新路徑，通過開展中藥材聯(lián)盟采購，構(gòu)建起中藥材線上交易、質(zhì)控溯源、醫(yī)保結(jié)算、配送上門的完整服務(wù)閉環(huán)，打造全國中藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展高地。首批已確定采購聯(lián)盟19省86市9500余家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的意向采購量，21個(gè)品種的采購公告發(fā)布后引起社會(huì)關(guān)注。

在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上，濟(jì)南市逐步理順市、區(qū)縣醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系，統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低大型設(shè)備等檢查檢驗(yàn)費(fèi)用，提高手術(shù)、護(hù)理等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，推動(dòng)形成更加科學(xué)、完善、可持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。

打防結(jié)合 標(biāo)本兼治

強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)督管理

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，市醫(yī)保局不斷強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)督管理，推動(dòng)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)廣泛覆蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，實(shí)時(shí)監(jiān)控到每家定點(diǎn)醫(yī)院的科室、醫(yī)護(hù)人員的診療情況，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中預(yù)警、事后審核全鏈條監(jiān)管。

“目前，濟(jì)南市醫(yī)保基金智能監(jiān)控系統(tǒng)已實(shí)現(xiàn)全覆蓋，建設(shè)系統(tǒng)不是目的，用好系統(tǒng)才是關(guān)鍵。”市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，濟(jì)南市將以數(shù)據(jù)賦能為手段，進(jìn)一步豐富智能監(jiān)管系統(tǒng)的功能應(yīng)用，深入研究分析監(jiān)管數(shù)據(jù)，找準(zhǔn)監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，向科學(xué)技術(shù)借勢借力，讓數(shù)據(jù)更好地服務(wù)于醫(yī)保治理與服務(wù)。

今年濟(jì)南市將強(qiáng)化屬地監(jiān)管責(zé)任，綜合運(yùn)用全面檢查、隨機(jī)抽查、交叉互查等方式方法，加強(qiáng)與衛(wèi)健、紀(jì)檢、公安、市場監(jiān)管等部門的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，匯聚多方合力。同時(shí)，繼續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管稽核力度，結(jié)合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用專項(xiàng)治理行動(dòng)，緊盯“三假”等問題，重點(diǎn)查處一批欺詐騙保的典型案件，并適時(shí)召開新聞發(fā)布會(huì)向社會(huì)通報(bào)，形成示范警戒效應(yīng)。

暖心惠民 智能高效

服務(wù)下沉提檔升級(jí)

據(jù)了解，作為全國醫(yī)保電子憑證首發(fā)城市，濟(jì)南市依托醫(yī)保電子憑證身份認(rèn)證與線上支付功能，在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)“一部手機(jī)走全程”;慢病管理實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化、智能化，患者線上10分鐘即可完成復(fù)診購藥;“就醫(yī)一件事”改革將生育待遇、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、門診慢特病認(rèn)定等13項(xiàng)經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)前置到醫(yī)院端……服務(wù)的提檔升級(jí)，讓越來越多的參保人感受到“幸福醫(yī)保”的便捷與暖心。

“現(xiàn)階段待遇調(diào)整的空間已經(jīng)十分有限，必須要更多地在精細(xì)化管理上下功夫。”李文秀表示，精細(xì)化管理是醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的核心要求，濟(jì)南醫(yī)保人用“繡花精神”堅(jiān)持“大處著眼、小處著手”，把群眾滿意度作為檢驗(yàn)工作成效的第一標(biāo)準(zhǔn)。今年，將深化“互聯(lián)網(wǎng)+”慢病賦能，為慢病患者提供更加全面的健康管理服務(wù)，引導(dǎo)更多慢病患者從線下走到線上;盡快啟動(dòng)“泉城藥易購”微信小程序及“泉城快藥”支付寶小程序，為參保人提供線上購藥結(jié)算服務(wù);擴(kuò)大個(gè)人賬戶跨省結(jié)算試點(diǎn)范圍，在強(qiáng)化門診慢特病省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的基礎(chǔ)上，積極開展跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作,構(gòu)建全方位、多維度的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算體系。

醫(yī)療保障與群眾利益息息相關(guān)，服務(wù)及時(shí)性、實(shí)時(shí)性要求非常高。為充分滿足群眾服務(wù)需求，市醫(yī)保局堅(jiān)持建體系、強(qiáng)機(jī)制、優(yōu)服務(wù)，努力做到“群眾需求在哪里，服務(wù)就跟進(jìn)到哪里”。今年，將依托基層便民服務(wù)中心、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室等，建立健全市、區(qū)縣、街道(鎮(zhèn))、社區(qū)(村)四級(jí)醫(yī)保服務(wù)體系，逐步在全市建立400余家醫(yī)保工作站和6000余個(gè)醫(yī)保工作點(diǎn)，提升基層服務(wù)效能，打通醫(yī)保服務(wù)“最后一米”。（王曉菲 王東 張浩）