醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。未來，醫(yī)保支付將更科學、更精細。
3月10日，全省DRG/DIP支付方式改革三年行動暨長株潭區(qū)域統(tǒng)籌推進DRG改革啟動大會在長沙召開，這標志著全省DRG/DIP支付方式改革三年行動全面推進，長株潭區(qū)域統(tǒng)籌推進DRG改革工作全面啟動。
3年后，這兩套針對住院行為進行醫(yī)保支付的新模式，將引領(lǐng)湖南醫(yī)保進入“打包付費”新時代，更將進一步提升人民群眾的“醫(yī)保獲得感”。
傳統(tǒng)支付方式有弊端，改革勢在必行
患者就醫(yī)住院過程中，用多少項目結(jié)算多少費用，患者和醫(yī)保基金根據(jù)實際費用分別承擔各自需要支付的部分。這是以往我國醫(yī)保傳統(tǒng)的支付方式：按項目收費。
隨著人民群眾生活水平不斷提高，看病就醫(yī)剛性需求逐漸釋放，傳統(tǒng)支付方式的弊端也越來越明顯：容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。這不僅造成醫(yī)療資源浪費，還讓參保人多花錢，醫(yī)保基金多支出。
在此背景下，2019年和2020年，國家正式啟動DRG和DIP支付方式改革試點。
何謂DRG/DIP支付方式？總的來說，它是兩套針對住院行為進行醫(yī)保支付的具體模式。通俗地講，兩者均為“一口價”打包付費的方式。
DRG付費，即按疾病診斷相關(guān)分組付費。也就是說，根據(jù)疾病診斷、治療方式和病人個體特征等情況形成不同的診斷相關(guān)組，通俗地稱以“病組”為單元，每一個診斷相關(guān)組確定統(tǒng)一付費標準。
DIP付費，即按“病種”分值付費，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機構(gòu)病例的總分值計算分值點值，形成支付標準。
也就是說，DRG/DIP付費是以“病組”或“病種”為單元來“打包”付費，超出“打包”部分的費用由醫(yī)院自行承擔。與傳統(tǒng)按項目付費相比，DRG/DIP付費是一種更科學、更精細的醫(yī)保支付模式，能夠幫助醫(yī)院在進行費用管理的同時，兼顧臨床發(fā)展。
“這是貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)保工作決策部署的具體舉措，是實現(xiàn)醫(yī)保基金收支平衡的關(guān)鍵，是推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要契機，是提升群眾醫(yī)保獲得感的現(xiàn)實要求。”省醫(yī)療保障局黨組書記、局長王運柏表示。
“一口價”打包，惠及三方
乍一看，醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)保基金跟醫(yī)院之間的關(guān)系，跟普通參保人關(guān)系不大。其實，這項改革惠及三方。
“這將促進醫(yī)院主動規(guī)范醫(yī)療服務(wù)、控制成本，進一步提高疾病診治能力。”省醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處處長鄧潔云表示，對醫(yī)療機構(gòu)來說，原來靠量增收和擴張床位規(guī)模的時代結(jié)束了，將倒逼醫(yī)院進行提質(zhì)控費增效。醫(yī)保部門在考核醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，明確結(jié)余留用政策，合理超支分擔。因此，醫(yī)療機構(gòu)將更關(guān)注藥品、耗材等成本管控，壓縮治療中的水分，實行更高效的管理模式。
對參保患者來說，醫(yī)院控制成本后，對應(yīng)的收費項目變少了，患者看病就醫(yī)花費少了，個人負擔也就減輕了。
對醫(yī)保工作而言，將進一步推動實現(xiàn)“用有限的醫(yī)保基金為參保人購買更高質(zhì)量的服務(wù)”，確保每一筆醫(yī)保基金都用在刀刃上。
“歸根到底，最終目的是為了幫助群眾‘看好病、好看病’，向‘看病難、看病貴’告別。”在鄧潔云看來，除了省錢之外，今后各醫(yī)療機構(gòu)勢必會降低患者住院平均日，另一層面而言，也更好地保證患者住院的病床供應(yīng)。
試點已先行，三年覆蓋全省
事實上，DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的探索已在湖南省一些城市開始。
2019年5月，湘潭、郴州分別被列入國家和省級DRG改革試點城市，去年6月起，兩市均已在試點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)實際付費；2020年11月，常德、益陽、邵陽成為國家DIP試點城市，截至去年9月底前，三市均已完成全部基礎(chǔ)工作。
目前，各試點城市醫(yī)院精細化管理得到加強，醫(yī)保基金使用績效明顯提升，此外，在不合理醫(yī)藥費用擠出效應(yīng)明顯的同時，因患者住院天數(shù)下降、治療周期縮短等，患者家庭負擔一定程度減輕。例如，2021年湘潭市8家試點醫(yī)院檢查檢驗費較2020年同比下降19.25%，住院醫(yī)療總費用較往年同期同比降低19.45%，參保患者次均自付費用較2020年減少435元。
試點先行，逐漸覆蓋。據(jù)悉，到2024年底，所有市州將全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋，在全省全面建立更加管用高效的醫(yī)保支付新機制。
眼下，一張“三年全普及”的路線圖，已規(guī)劃清晰。如何發(fā)力？成為下一步的問題。
“新方式必定為技術(shù)運用、管理機制等各方面帶來極大挑戰(zhàn)，面對新的發(fā)展契機，我們應(yīng)該抓緊跟上。”湖南省人民醫(yī)院院長譚李紅表示，下一步，醫(yī)院將加大培訓，特別是幫助管理人員熟悉、掌握疾病分類管理，根據(jù)規(guī)律實現(xiàn)高效率。同時，對于內(nèi)部績效考核也將作出相應(yīng)調(diào)整，激勵醫(yī)務(wù)人員盡快適應(yīng)新環(huán)境，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
“未來，應(yīng)充分發(fā)揮試點地區(qū)示范作用，指導其他市州選定適合本地的支付方式并逐步推進改革，進一步抓好數(shù)據(jù)治理、病案質(zhì)控和信息建設(shè)等工作。”省醫(yī)保局相關(guān)負責人表示，各級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極作為，主動擁抱“新時代”，更加注重內(nèi)部成本控制、促進醫(yī)院精細管理。同時，要用好大數(shù)據(jù)和智能監(jiān)管等手段，嚴防“編碼高套”“分解住院”“低標準入院”“推諉重病人”等問題。(記者 周倜 段涵敏 通訊員 歐陽振華 李躍芳)
