近年來，廣西創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式，守好民眾“看病錢”“救命錢”。作為國家醫(yī)保基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)地區(qū)，廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局在國家組織的終期評(píng)估中獲評(píng)“優(yōu)秀”，得到國家醫(yī)保局充分肯定：“廣西壯族自治區(qū)醫(yī)保部門因地制宜、探索創(chuàng)新、扎實(shí)推進(jìn)，在組建監(jiān)管隊(duì)伍、建立考核機(jī)制、打造“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”模式、加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)保管理等方面取得了顯著成效，為全國范圍內(nèi)推進(jìn)基金監(jiān)管制度體系改革積累了豐富經(jīng)驗(yàn)”。

凝聚工作合力，完善聯(lián)合監(jiān)管新機(jī)制

廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局介紹，該局聯(lián)合發(fā)展改革、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、紀(jì)檢等10余個(gè)部門，通過建立聯(lián)合檢查、聯(lián)席會(huì)議、信用共享工作機(jī)制，打出部門聯(lián)合監(jiān)管“組合拳”。

2020年以來，多部門聯(lián)合開展百日攻堅(jiān)、專項(xiàng)治理回頭看、跨部門聯(lián)合抽查等5項(xiàng)專項(xiàng)檢查行動(dòng)、2次廣西醫(yī)療亂象專項(xiàng)整治行動(dòng)，共追回違規(guī)資金1700余萬元，暫停2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，終止3家醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，還將4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、12名醫(yī)務(wù)人員騙保行為移送公安部門立案?jìng)刹椤?/p>

引入社會(huì)力量參與，開辟社會(huì)化監(jiān)管新格局

廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局積極引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)、鼓勵(lì)社會(huì)各界人員參與醫(yī)保基金監(jiān)管，社會(huì)化監(jiān)管新局面逐步形成。

一是引入3家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與專項(xiàng)稽核、飛行檢查等醫(yī)保基金監(jiān)管工作。去年以來，3家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)自治區(qū)本級(jí)1170家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)100%全覆蓋檢查，查處違規(guī)金額933.43萬元；開展專項(xiàng)檢查25次，查處違規(guī)金額1150.7萬元；開展重點(diǎn)整治行動(dòng)12次，查處違規(guī)金額150.7萬元。

二是發(fā)動(dòng)社會(huì)各界人員進(jìn)行輔助監(jiān)管。出臺(tái)《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障基金社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員管理辦法（試行）》，建立義務(wù)監(jiān)督員庫，鼓勵(lì)和動(dòng)員社會(huì)各界、人民群眾參與醫(yī)保基金監(jiān)管，聘請(qǐng)100余名醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管。目前，47名義務(wù)監(jiān)督員提供違規(guī)線索33條，醫(yī)保部門第一時(shí)間進(jìn)行核實(shí)，避免了基金流失。收到群眾舉報(bào)線索27條，獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)群眾10人，發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)金共39.4萬元。

依托“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管” 構(gòu)建大數(shù)據(jù)監(jiān)管體系

廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局建立住院場(chǎng)景監(jiān)控、購藥監(jiān)控、醫(yī)療服務(wù)行為全流程智能化監(jiān)管三大平臺(tái)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為的監(jiān)管實(shí)現(xiàn)了從人工抽查到系統(tǒng)自動(dòng)篩查、從粗放稽核到智能化、信息化、精細(xì)化核查的轉(zhuǎn)變，大大提升了監(jiān)管效率。

目前，智能篩查平臺(tái)已篩查出異常人次13萬人次，異常金額545萬元，核實(shí)后追回資金545萬元；智能場(chǎng)景監(jiān)控項(xiàng)目完成覆蓋全區(qū)4000多萬醫(yī)保人員的人臉生物特征庫建設(shè)，試點(diǎn)基層醫(yī)院住院醫(yī)療總費(fèi)用同比下降23.79%，次均統(tǒng)籌費(fèi)用下降5.21%，醫(yī)院在床率達(dá)到了100%以上，有效遏制二級(jí)及以下基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床、虛假住院等現(xiàn)象。

實(shí)施院內(nèi)醫(yī)保管理工程 推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新

廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局堅(jiān)持源頭治理，制定“五統(tǒng)一”院內(nèi)醫(yī)保管理規(guī)范，開創(chuàng)了醫(yī)保、醫(yī)院基金監(jiān)管“雙融合”治理新模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金管理意識(shí)明顯增強(qiáng)，行業(yè)自律和規(guī)范化管理水平不斷提升。例如，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院出臺(tái)了《安全使用醫(yī)保基金獎(jiǎng)懲條例》，開展“控費(fèi)、增效、調(diào)結(jié)構(gòu)”專題活動(dòng)，主動(dòng)清退款項(xiàng)172.25萬元；廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院對(duì)開展的13項(xiàng)中醫(yī)、民族醫(yī)外治項(xiàng)目制定了項(xiàng)目使用規(guī)范，減少了過度治療、不合規(guī)診療行為。（陳燕 江燕飛）