5月8日，武漢市醫(yī)保局通報(bào)5起欺詐騙取醫(yī)保基金典型案例。這是繼今年5月1日《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（下稱《條例》）正式施行后，武漢市今年首次通報(bào)欺詐騙取醫(yī)保基金典型案例，旨在彰顯我市相關(guān)部門對醫(yī)保基金使用“最嚴(yán)監(jiān)管”力度，并勒令相關(guān)主體嚴(yán)格履行責(zé)任，不能逾越監(jiān)管“紅線”。目前，相關(guān)部門已依法依規(guī)對涉案機(jī)構(gòu)、人員進(jìn)行處理。

2020年，武漢市開展重點(diǎn)問題線索的專項(xiàng)檢查，建立重大復(fù)雜案件由市、區(qū)醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合查辦機(jī)制。通過組織開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金專項(xiàng)治理及“回頭看”、專項(xiàng)檢查、交叉檢查、日常檢查、智能審核等工作，2020年全年共認(rèn)定、扣減、追回醫(yī)保基金4.26億元。

5起違規(guī)使用或騙取醫(yī)保基金典型案例

一、 張某冒用他人醫(yī)保卡套取醫(yī)保基金案。

經(jīng)區(qū)醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)張某冒用參保人曹某醫(yī)保卡，在武漢市兩家定點(diǎn)藥店購買藥品并在網(wǎng)上售賣套現(xiàn)11190元，涉嫌“非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材，倒買倒賣非法牟利”的欺詐騙保行為。案件移交區(qū)公安分局后，經(jīng)公安部門進(jìn)一步調(diào)查固定了有關(guān)證據(jù)，確定以上違法事實(shí)。

經(jīng)區(qū)法院審理判決如下：被告人張某犯詐騙罪，判處有期徒刑六個(gè)月，緩刑一年。目前，張某全部違法所得已被追回。

二、 好良方大藥房將非醫(yī)保用品串換成醫(yī)保用品刷卡結(jié)算案。

經(jīng)區(qū)醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)武漢好良方大藥房存在將非醫(yī)保用品串換成醫(yī)保用品刷卡結(jié)算的違規(guī)行為，涉及違規(guī)費(fèi)用138元。

區(qū)醫(yī)保部門處理如下：1.追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金；2.扣除違規(guī)使用醫(yī)保基金金額2倍的違約金；3.解除武漢好良方大藥房有限公司醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。目前，該藥房違規(guī)使用的醫(yī)保基金138元已被全部追回，違約金276元已全部到賬。

三、 湖北智仁大藥房有限公司天順康店代武漢慧民大藥房刷卡結(jié)算案。

經(jīng)市醫(yī)保部門調(diào)查，發(fā)現(xiàn)湖北智仁大藥房有限公司天順康店在武漢慧民大藥房被暫停醫(yī)保服務(wù)期間，為其提供代刷醫(yī)保卡的服務(wù)。

市醫(yī)保部門處理如下：1.追回湖北智仁大藥房天順康店違規(guī)使用的醫(yī)保基金費(fèi)用；2.扣除違規(guī)使用醫(yī)保基金金額2倍的違約金；3.解除武漢慧民大藥房和湖北智仁大藥房天順康店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。目前，該藥房違規(guī)使用的醫(yī)保基金135元已被全部追回，違約金270元已全部到賬。

四、 湖北益生天際大藥房連鎖有限公司富安街店違規(guī)為非定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)保結(jié)算案。

經(jīng)區(qū)醫(yī)保局調(diào)查，發(fā)現(xiàn)湖北益生天際大藥房連鎖有限公司富安街店存在為非定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)保結(jié)算的違規(guī)行為，涉及違規(guī)費(fèi)用954.2元。

區(qū)醫(yī)保部門處理如下：1.追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金；2.扣除違規(guī)使用醫(yī)保基金金額2倍的違約金；3.解除湖北益生天際大藥房連鎖有限公司富安街店的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。目前，該藥房違規(guī)使用的醫(yī)保基金954.2元已被全部追回，違約金1908.4元已全部到賬。

五、 花惠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站違規(guī)將站內(nèi)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)移至武漢陽慷大藥房惠濟(jì)路店案。

經(jīng)區(qū)醫(yī)保局檢查，發(fā)現(xiàn)武漢陽慷大藥房惠濟(jì)路店有醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，但花惠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為了節(jié)省人力成本，擅自遷移醫(yī)保結(jié)算線路至武漢陽慷大藥房惠濟(jì)路店，這一行為屬于自行延伸醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。還發(fā)現(xiàn)花惠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證過期等違規(guī)行為。

區(qū)醫(yī)保部門處理如下：1.解除花惠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；2.約談武漢陽慷大藥房惠濟(jì)路店負(fù)責(zé)人；3.責(zé)令限期整改。（方旗 何艷玲）