3月25日，山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)管會(huì)議在濟(jì)南召開(kāi)。會(huì)議公開(kāi)曝光16起違規(guī)使用或騙取醫(yī)保基金典型案例。

1. 濟(jì)南市濟(jì)陽(yáng)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案。經(jīng)核查，2017年至2019年，濟(jì)陽(yáng)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院存在診療項(xiàng)目違規(guī)上傳醫(yī)保系統(tǒng)報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題，涉及違規(guī)金額72.61萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，追回違規(guī)費(fèi)用72.61萬(wàn)元。

2. 青島市萊西永泰醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案。經(jīng)核查，2018至2019年，萊西永泰醫(yī)院存在違規(guī)收費(fèi)等問(wèn)題，涉及違規(guī)金額98.62萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理辦法》《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，追回違規(guī)費(fèi)用98.62萬(wàn)元，暫停醫(yī)院新增醫(yī)療保障業(yè)務(wù)6個(gè)月。

3. 淄博市博山水泵廠醫(yī)院欺詐騙保案。經(jīng)核查，2017年至2020年7月，博山水泵廠醫(yī)院存在虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目、虛記費(fèi)用騙取醫(yī)保基金的問(wèn)題，涉及金額31.21萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》《淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議書(shū)》，追回違規(guī)醫(yī)保基金31.21萬(wàn)元，解除與該院簽訂的定點(diǎn)協(xié)議，移交公安機(jī)關(guān)。博山區(qū)公安局已于2021年2月立案，目前案件正在查辦中。

4. 棗莊滕州市中醫(yī)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案。經(jīng)核查，2018年1月至2020年9月，滕州市中醫(yī)醫(yī)院存在超時(shí)間收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付范圍用藥等問(wèn)題，涉及違規(guī)金額178.73萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)費(fèi)用178.73萬(wàn)元。

5. 東營(yíng)市人民醫(yī)院肛腸外科欺詐騙保案。經(jīng)核查，2018年1月至2020年7月，東營(yíng)市人民醫(yī)院肛腸外科存在虛記費(fèi)用騙取醫(yī)保基金的問(wèn)題，涉及金額53.76萬(wàn)元。醫(yī)保醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法（試行）》，責(zé)令該院退回騙取的醫(yī)保基金53.76萬(wàn)元，并行政處罰107.52萬(wàn)元；暫停肛腸外科負(fù)責(zé)人6個(gè)月醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)資格。

6. 煙臺(tái)桃村中心醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案。經(jīng)核查，2019年1月至2020年12月，桃村中心醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度檢查、超醫(yī)保限定支付范圍用藥等問(wèn)題，涉及違規(guī)金額177萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《煙臺(tái)市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理稽查考核暫行辦法》，追回違規(guī)費(fèi)用177萬(wàn)元，約談醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人，責(zé)令該院限期整改。

7. 濰坊市昌樂(lè)縣人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案。經(jīng)核查，2018年1月至2020年9月，昌樂(lè)縣人民醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超時(shí)間收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付范圍用藥等問(wèn)題，涉及違規(guī)金額186.7萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)費(fèi)用186.7萬(wàn)元，約談醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人，責(zé)令醫(yī)院對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題立即整改。

8. 濟(jì)寧市鄒城嵐?jié)t(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案。經(jīng)核查，2018年1月至2020年6月，鄒城嵐?jié)t(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付范圍用藥等問(wèn)題，涉及違規(guī)金額115.1萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《濟(jì)寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，責(zé)令醫(yī)院退回違規(guī)費(fèi)用115.1萬(wàn)元。

9. 泰安市寧陽(yáng)縣磁窯鎮(zhèn)衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)保基金案。經(jīng)核查，磁窯鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在掛床住院、不合理收費(fèi)等問(wèn)題，涉及違規(guī)金額19.48萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)費(fèi)用19.48萬(wàn)元，并收取該院違約金58.44萬(wàn)元。

10. 威海市滕玉明眼科醫(yī)院騙取醫(yī)保基金案。經(jīng)核查，2018年11月至2019年6月，威海市滕玉明眼科醫(yī)院存在虛記床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)騙取醫(yī)保基金的問(wèn)題，涉及金額7.93萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法（試行）》，責(zé)令醫(yī)院退回騙取的醫(yī)保基金7.93萬(wàn)元，并處罰款39.65萬(wàn)元。

11. 日照市莒縣利民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案。經(jīng)核查，莒縣利民醫(yī)院存在不合理收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等問(wèn)題，涉及違規(guī)金額107.94萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《日照市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》《日照市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理考核標(biāo)準(zhǔn)》，追回違規(guī)費(fèi)用107.94萬(wàn)元，責(zé)令醫(yī)院限期整改。

12. 濱州市鄒平愛(ài)爾眼科醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案。經(jīng)核查，2018年1月至2020年10月，鄒平愛(ài)爾眼科醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問(wèn)題，涉及違規(guī)金額7.82萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》,追回違規(guī)費(fèi)用7.82萬(wàn)元。

13. 德州市德棉醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案。經(jīng)核查，2018年1月至2020年8月，德棉醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、超時(shí)間收費(fèi)、超醫(yī)保限定支付范圍用藥等問(wèn)題，涉及違規(guī)金額47.18萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)費(fèi)用47.18萬(wàn)元，責(zé)令醫(yī)院對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題立即整改。

14. 聊城市東昌中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案。經(jīng)核查，東昌中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院居家護(hù)理項(xiàng)目存在不符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)退未退等問(wèn)題，涉及違規(guī)金額94.22萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《聊城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》《聊城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書(shū)》,追回違規(guī)費(fèi)用94.22萬(wàn)元。

15. 臨沂市郯城縣第一人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案。2020年7月20日，《問(wèn)政臨沂》欄目反映郯城縣第一人民醫(yī)院微信公眾號(hào)查不到每日清單、吸氧違規(guī)收費(fèi)等問(wèn)題。經(jīng)醫(yī)保部門(mén)聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督管理等部門(mén)核查，郯城縣第一人民醫(yī)院存在超標(biāo)準(zhǔn)收取吸氧費(fèi)用問(wèn)題，涉及違規(guī)金額71.99萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《臨沂市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)議》，責(zé)令該院主動(dòng)退回違規(guī)費(fèi)用71.99萬(wàn)元，并收取該院違約金359.96萬(wàn)元。

16. 菏澤市曹縣邵莊中心衛(wèi)生院違規(guī)使用醫(yī)保基金案。經(jīng)核查，2017年至2019年5月，邵莊中心衛(wèi)生院住院存在不合理收費(fèi)、虛記氧氣費(fèi)用等違規(guī)違法問(wèn)題，涉及違規(guī)金額27.15萬(wàn)元，違法金額2.9萬(wàn)元。醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《曹縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議書(shū)》，追回、拒付違規(guī)違法費(fèi)用30.05萬(wàn)元，行政處罰14.5萬(wàn)元，并按程序移交縣紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)一步處理。