“以前的醫(yī)保稽核，都是要拿出原始報賬票據(jù)一份一份地看，效率低，還容易出錯。現(xiàn)在好了，點一下鼠標(biāo)，每個醫(yī)院的情況一目了然！”江西省永新縣醫(yī)保局工作人員曠發(fā)平打開電腦上的醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)，向筆者說出了自己的感受。近年來，永新縣醫(yī)保局通過利用醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)，改變了以往手工操作、方法單一、效率低下的審核模式，實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管向智能化、精準(zhǔn)化、高效化的轉(zhuǎn)變。

據(jù)悉，該系統(tǒng)依托現(xiàn)有的醫(yī)院HIS系統(tǒng)和醫(yī)保信息系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)自動分析手段，實現(xiàn)對醫(yī)藥服務(wù)行為的事前、事中、事后全過程監(jiān)控。通過設(shè)定規(guī)則、閾值，對定點醫(yī)藥機構(gòu)每日產(chǎn)生的海量醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行全自動審核，對諸如分解住院、超量開藥、超標(biāo)收費、過度服務(wù)等異常現(xiàn)象進行重點分析。系統(tǒng)的合理運用，解決了以往人工核查的難度，提高了醫(yī)保稽核工作效率，有效遏制違規(guī)行為。同時，系統(tǒng)的運用增強了監(jiān)管和懲戒的威懾力，促使醫(yī)師、醫(yī)院和藥店增強醫(yī)藥服務(wù)行為的自律意識。

截至目前，永新縣醫(yī)保局借助該醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)，對定點醫(yī)療機構(gòu)的分解住院、不合理用藥和超標(biāo)收費等疑似違規(guī)金額進行篩選、復(fù)核后，扣除違規(guī)金額210多萬元。（汪篤禮）

?