近年來，為遏制定點醫(yī)療機構通過不合理用藥、過度醫(yī)療等手段騙取或套取醫(yī)保基金的情況發(fā)生，湖北省鐘祥市結合醫(yī)保基金管理的特點，探索“五個結合”，加強基金監(jiān)管。

定期巡查與突擊檢查相結合。抽調作風正、業(yè)務精的人員成立稽查專班，每周對城區(qū)定點醫(yī)院稽核兩次，每月對其他定點醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和定點藥店稽核一次，針對醫(yī)療服務特點，分早、中、晚開展突擊檢查，核查參保患者醫(yī)囑、收費清單和實際用藥，核查是否存在掛床住院、冒名頂替住院等現(xiàn)象。

病歷審查與實地調查相結合。每月按30%的比例隨機抽審病歷資料，對有疑問的病歷，堅持實地調查，回訪患者本人，查驗其輔助檢查是否規(guī)范，化驗、超聲、放射等檢查是否合規(guī)，杜絕虛列費用。

系統(tǒng)篩查與重點核查相結合。通過醫(yī)保信息系統(tǒng)對定點醫(yī)療機構進行數(shù)據(jù)篩查，根據(jù)篩查數(shù)據(jù)分析，對醫(yī)療費用有異常的定點醫(yī)院進行重點核查，看定點醫(yī)院有無違反物價政策收費、虛增醫(yī)療費用現(xiàn)象，有無濫用藥、虛列費用現(xiàn)象。

大數(shù)據(jù)比對與監(jiān)督檢查相結合。通過提取醫(yī)保信息大數(shù)據(jù)進行比對和分析，重點稽查病種、費用和檢查報告雷同，一個卡號多人住院，低保、五保戶等特殊群體多次住院等情況，看有無偽造病歷拿回扣等現(xiàn)象。

公開曝光與從重處罰相結合。對檢查、核查和調查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違法行為進行公開曝光，形成強大的輿論監(jiān)督氛圍；對存在違法行為的，堅決依法處理，通過經濟處罰、暫停定點醫(yī)療服務資格，甚至移送司法機關，讓定點醫(yī)療機構感到違規(guī)違法得不償失，從而自覺遵章守紀。（何斌）

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