“傳統(tǒng)職工醫(yī)保結算機制下，每個月醫(yī)保報銷部分需醫(yī)院先墊付，資金回款周期比較長。現(xiàn)在醫(yī)保部門實施即時結算，基金撥付2個工作日就能到賬，顯著緩解了醫(yī)院的資金壓力。”9月30日，赤峰市腫瘤醫(yī)院副院長劉柏軒的感慨，道出赤峰市醫(yī)保基金即時結算改革帶來的真切變化。

2025年5月，赤峰市在嚴格規(guī)范預付金管理的基礎上，按照“試點先行、穩(wěn)步推開”原則，全面啟動醫(yī)保基金即時結算改革，分階段、高效率實現(xiàn)了全市二級及以上公立醫(yī)療機構職工醫(yī)保費用“日撥付、月結算、年清算”的全新結算模式。

在2025年5月1日至6月24日開展試點工作期間，赤峰市醫(yī)療保險服務中心遴選13家具有代表性的二級及以上公立醫(yī)療機構作為首批試點單位，向各旗縣區(qū)醫(yī)保經辦機構及定點醫(yī)療機構精準投送《即時結算流程操作指南》《常見問題速查手冊》等資料，并聚焦系統(tǒng)對接、數(shù)據抓取、對賬校驗等核心環(huán)節(jié)強化實操培訓。試點期間，赤峰市累計撥付醫(yī)保基金2972.37萬元。

如何實現(xiàn)“高效支付”與“基金安全”的雙贏目標？經過不斷探索，赤峰市醫(yī)療保險服務中心建立健全市本級、旗縣區(qū)、定點機構三級聯(lián)動監(jiān)測機制，實時掌控結算進度、資金流向、系統(tǒng)狀態(tài)等關鍵信息。同時，赤峰市嚴格執(zhí)行“支付失敗拒付、費用異常拒付、預付資金問題拒付”三類拒付規(guī)則，創(chuàng)新采用系統(tǒng)自動篩查與專業(yè)人工復核相結合的方式，每日對海量結算數(shù)據進行“雙重校驗”，確保每一筆資金撥付都合法合規(guī)、風險可控、安全無憂。

目前，赤峰市47家二級及以上公立醫(yī)療機構全部實現(xiàn)醫(yī)保基金即時結算服務全域覆蓋，累計撥付金額16508.61萬元。

“即時結算改革，讓醫(yī)保基金支付實現(xiàn)從‘按月計’到‘次日達’的轉變，能夠顯著提升醫(yī)藥機構的資金流轉效率，幫助醫(yī)藥機構將更多精力投入到提升醫(yī)療服務質量、更好滿足參保患者就醫(yī)需求的核心使命上。”赤峰市醫(yī)療保險服務中心主任范體志說。