守護好百姓的“救命錢”

醫(yī)療保障部門與醫(yī)療機構、參保群眾的共同責任

醫(yī)保基金是老百姓的“看病錢”、“救命錢”，必須管住、用好。

截至目前，全省醫(yī)療保障部門已檢查全省定點醫(yī)藥機構23395家、處理5158家，拒付、追回或組織退回違規(guī)醫(yī)療保障基金1.53億元，暫停定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議892家，解除定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議112家，行政處罰51家，移送司法機關6家……力度空前。

維護醫(yī)保基金安全是一盤大棋

“醫(yī)療保障基金不能成為新的‘唐僧肉’。”醫(yī)療保障局作為監(jiān)管部門，責無旁貸。同時，也需要定點醫(yī)療機構、參保者、第三方機構等社會力量的共同努力。

省醫(yī)療保障局成立以來，一直把加強基金監(jiān)管作為首要任務，組織指導全省強化基金監(jiān)管手段，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。通過現(xiàn)場檢查、飛行檢查與交叉檢查、線上智能監(jiān)控、引入第三方參與監(jiān)管和監(jiān)督醫(yī)療機構自查自糾相結合手段，將醫(yī)療保障基金使用的安全網(wǎng)越織越密。

哈爾濱、海倫等地聘請第三方協(xié)議監(jiān)管檢查定點醫(yī)療機構的違規(guī)行為，取得了積極效果。

建立省級醫(yī)療保障基金監(jiān)管聯(lián)席會議制度，成員單位由醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、財政、審計、藥監(jiān)、稅務等部門和單位組成。省醫(yī)療保障局為牽頭部門。

動員一切可以動員的力量，以高度的政治責任感和使命感守護群眾的“救命錢”。這盤大棋，棋眼是人民的利益。

守好“救命錢”需要監(jiān)管與自律共同發(fā)力

今年10月至今，省醫(yī)療保障局連續(xù)5次召開由醫(yī)院主管副院長、醫(yī)保科科長參加的醫(yī)保基金監(jiān)管座談會，調研、懇談、交換意見。對參會者觸動很大，這樣的會過去沒有過，這么密集，更是空前。

近日，省醫(yī)療保障局又召集10余家醫(yī)院的“大院長”座談。“醫(yī)療保障局是醫(yī)療保障政策的制定者，醫(yī)療機構既是政策制定參與者也是執(zhí)行者，廣大參保群眾是受益者，維護好基金安全是我們共同的責任”“醫(yī)療保障局和醫(yī)院的共同目標還是把醫(yī)保基金更好地用之于民，更多地惠及百姓。”在這場“面對面”的交流與溝通中，醫(yī)療機構主要負責人紛紛表態(tài)，希望在這場共同維護基金安全的戰(zhàn)役中加強行業(yè)自律，破解更深層次的難題。

省醫(yī)療保障局主要負責人表示，醫(yī)療保障部門與醫(yī)療機構絕不是簡單的監(jiān)管和被監(jiān)管的關系，而是需要更好通過交流，創(chuàng)新方式，形成合力，探索如何管住用好醫(yī)保基金，破解存在的難題方法與途徑。

醫(yī)療保障部門要始終堅持底線思維，切實維護好基金安全，防范風險隱患，確保醫(yī)療保障基金平穩(wěn)運行。醫(yī)療機構要強化內(nèi)部管理，嚴格執(zhí)行行業(yè)診療規(guī)范，合理控制醫(yī)療費用。

在省醫(yī)療保障局辦公室，記者看到了一份厚厚的醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構醫(yī)藥服務協(xié)議范本，是今年我省在全國率先制定印發(fā)的《醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構醫(yī)藥服務協(xié)議范本（2019版）》。通過協(xié)議方式對定點醫(yī)藥機構和醫(yī)療保障經(jīng)辦部門明確了權利和義務。內(nèi)容涵蓋了診療服務、藥品和診療項目、醫(yī)療費用結算、醫(yī)療服務管理、信息系統(tǒng)等涉及百姓就醫(yī)的方方面面，指導各地加強醫(yī)療保險醫(yī)藥服務協(xié)議管理，進一步規(guī)范了定點醫(yī)藥機構服務行為。

這個協(xié)議就是一條保障醫(yī)保參保人員合法權益、維護醫(yī)保基金安全、促進醫(yī)療保障制度可持續(xù)運行的重要紅線，也是任何人都不能突破的道德底線。

最終還是讓參保群眾獲得更多實惠

管住用好醫(yī)保基金，需要不斷探索新模式，提高基金使用效率，最大程度地發(fā)揮應有作用，保障廣大參保群眾的健康，同時也保障我省醫(yī)療機構健康發(fā)展。

今年，我省著力推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，從“按項目付費”逐步向“按病種付費”的醫(yī)保支付方式轉變。以前按項目付費就是醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)療機構所做的檢查、治療、護理等項目發(fā)生的數(shù)量，向醫(yī)療機構支付相應的費用。醫(yī)療機構為了擴大收入，過度檢查、過度醫(yī)療情況較為嚴重。而按病種付費則是從臨床診療規(guī)范和路徑出發(fā)，根據(jù)每種疾病的診療需求，科學合理地設計不同疾病的支付標準。這樣既能保障患者治療科學性，又合理地使用了醫(yī)保基金，更提高了醫(yī)療服務質量。目前，我省齊齊哈爾市按病種付費數(shù)達到了1080種，為全國單病種付費的典型。省直醫(yī)療保障按病種分值（點數(shù)法）結算改革試點也在穩(wěn)步推進，哈爾濱市確定為國家按疾病診斷相關分組（DRG）付費試點城市，牡丹江為省DRG試點城市，已啟動改革試點工作，這一國際上公認的目前最科學的付費方式，未來將會成為醫(yī)保付費的最主要的方式。

另外，為了緩解我省醫(yī)療機構墊資的問題，還在全省范圍內(nèi)開展醫(yī)保基金預付費方式。對按照協(xié)議約定服務參保群眾、誠信經(jīng)營好的定點醫(yī)療機構，提前預付部分醫(yī)保資金，既激發(fā)了定點醫(yī)療機構努力提高服務參保群眾能力水平的動力，又減輕了定點醫(yī)療機構的資金壓力。

通過多措并舉，在支持我省醫(yī)療機構良好發(fā)展的同時，營造了全社會共同關注、共同守護好百姓的“救命錢”的良好氛圍。（高海濤 劉暢言 記者 王瑩 王敏學 譚湘竹）