?各轄市、區(qū)人民政府，鎮(zhèn)江新區(qū)管委會(huì)，市各委辦局，各直屬位、企事業(yè)單位：

為加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)展，根據(jù)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）精神和省政府2011年醫(yī)改目標(biāo)責(zé)任書，合市情實(shí)際，經(jīng)市政府第31次常務(wù)會(huì)議研究，現(xiàn)就全市推進(jìn)醫(yī)保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作提出如下意見：

一、推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的總體要求

按照“統(tǒng)一政策、分級(jí)管理、預(yù)算調(diào)劑、運(yùn)行一體”的原則統(tǒng)一全市醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策，提高醫(yī)療保險(xiǎn)公平性，促進(jìn)制度持續(xù)發(fā)展；統(tǒng)一全市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦流程和定點(diǎn)管理，提升服務(wù)能力；統(tǒng)一全市醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，加快實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保險(xiǎn)民卡就醫(yī)“一卡通”，方便參保人員就醫(yī)；在全市醫(yī)療保險(xiǎn)基分級(jí)管理的基礎(chǔ)上，建立完善風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金管理制度，增強(qiáng)基金保障和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。到2011年底，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌2012年，全面實(shí)現(xiàn)本市區(qū)域范圍內(nèi)的異地就醫(yī)“一卡通”。

二、突出重點(diǎn)，全面推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌

（一）統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)。從市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施之日起，全市執(zhí)行一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策。各轄市按照屬地管理原則，根據(jù)社會(huì)險(xiǎn)征繳的有關(guān)規(guī)定，負(fù)責(zé)本地各項(xiàng)醫(yī)保的經(jīng)辦工作。

（二）統(tǒng)一待遇水平。從市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施之日起，全市統(tǒng)一行“三個(gè)目錄”，并按各項(xiàng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍和管理辦法一執(zhí)行。作為過渡，個(gè)別待遇標(biāo)準(zhǔn)可在執(zhí)行全市統(tǒng)一政策的基上，暫由各地根據(jù)基金平衡原則自行確定支付比例。

（三）統(tǒng)一經(jīng)辦管理。按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》和市級(jí)統(tǒng)籌的求，切實(shí)理順醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，對(duì)各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一化管理，解決部門職責(zé)交叉，減少經(jīng)辦和信息資源浪費(fèi)。根據(jù)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程，建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理度。制定全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)申報(bào)、基金征繳待遇支付、檔案和財(cái)務(wù)管理等工作程序和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，做好經(jīng)辦理工作。

（四）統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一全市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、點(diǎn)零售藥店管理制度。全市執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格準(zhǔn)入條件、申報(bào)流程、變更程序、考核標(biāo)準(zhǔn)和違規(guī)罰等辦法；統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本、服務(wù)協(xié)議管理標(biāo)準(zhǔn)、療費(fèi)用結(jié)算模式。本著有利于落實(shí)各級(jí)權(quán)責(zé)的原則，對(duì)醫(yī)保定資格實(shí)行“轄市初審，市級(jí)確認(rèn)，全市互認(rèn)”，形成共同監(jiān)管相互協(xié)調(diào)的就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用管理模式。

（五）統(tǒng)一信息系統(tǒng)。結(jié)合“五險(xiǎn)合一”和“金保工程”設(shè)，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)和覆蓋全市的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。

數(shù)據(jù)集中到市級(jí)前，各地要根據(jù)人社部頒布的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和社會(huì)障卡標(biāo)準(zhǔn)，加快系統(tǒng)升級(jí)改造，確保網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行暢通和安全，實(shí)基于“市民卡”全市范圍內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算的目標(biāo)。

三、建立醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度

從市級(jí)統(tǒng)籌之日起，全市統(tǒng)一按規(guī)定提取醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)金調(diào)劑金，暫納入各地財(cái)政專戶管理，實(shí)行單獨(dú)建賬，專款專用。市級(jí)調(diào)劑金由市人社、財(cái)政部門統(tǒng)一調(diào)度使用，具體辦法另行定。

同時(shí)，落實(shí)基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金預(yù)算編制工作，化預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)督考核。建立健全風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金清算制度，晰基金責(zé)任，適時(shí)進(jìn)行清算。建立完善風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金內(nèi)部審計(jì)制度主動(dòng)接受審計(jì)部門的審計(jì)。定期向社會(huì)公布風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金收支況，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)信息公開透明。

四、扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作

1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌是我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重點(diǎn)工作和明確任務(wù)。各地要高度重視，切加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，擬定實(shí)施方案，確保各項(xiàng)措施落到實(shí)處。在建市級(jí)統(tǒng)籌前，各地不得自行調(diào)整有關(guān)政策。

2.加強(qiáng)調(diào)查研究。各地要高度重視調(diào)查研究工作，按照全總體要求，結(jié)合本地實(shí)際，制定具體的實(shí)施方案，并采取得力施，認(rèn)真扎實(shí)的做好實(shí)施方案的宣傳、學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。實(shí)施方案成后及時(shí)報(bào)市人社局、財(cái)政局、衛(wèi)生局備案。

3.加強(qiáng)指導(dǎo)督查。市人社、財(cái)政、衛(wèi)生等有關(guān)部門要加強(qiáng)市級(jí)統(tǒng)籌的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，適時(shí)開展督查，及時(shí)研究解決市級(jí)統(tǒng)推進(jìn)過程中出現(xiàn)的問題。要根據(jù)市級(jí)統(tǒng)籌工作的需要，加快整醫(yī)療保險(xiǎn)行政和經(jīng)辦資源，明確實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌后經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職和經(jīng)費(fèi)渠道，確保市級(jí)統(tǒng)籌工作的順利開展。

附件：全市醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌政策調(diào)整方案

二○一一年九月一日

附件：

全市醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌政策調(diào)整方案總體思路：按照全市“兩基本一救助”的社會(huì)醫(yī)療保障制體系，根據(jù)“統(tǒng)一政策、分級(jí)管理、預(yù)算調(diào)劑、運(yùn)行一體”的則，采取設(shè)立過渡期的方法，到2011年底，實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)療保險(xiǎn)級(jí)統(tǒng)籌；2012年，全面實(shí)現(xiàn)本市區(qū)域范圍內(nèi)的異地就醫(yī)“一卡通”。

一、統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1.繳費(fèi)基數(shù)。按照“五險(xiǎn)合一”的要求，將全市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)統(tǒng)一調(diào)整為：以全省在崗職工平均工資作為繳費(fèi)基線；資總額低于上年度全省在崗職工平均工資60%的，以60%作為費(fèi)基數(shù)。過渡期內(nèi)，靈活就業(yè)人群最低繳費(fèi)基數(shù)由各地自行確定。

2.繳費(fèi)比例。全市統(tǒng)一執(zhí)行11%的繳費(fèi)比例，其中單位9%個(gè)人2%；個(gè)人參保按11%的比例全部由個(gè)人繳費(fèi)。

3.繳費(fèi)年限。全市統(tǒng)一執(zhí)行“男30年、女25年”的最低繳年限規(guī)定。目前與此規(guī)定不一致的轄市應(yīng)調(diào)整政策，采取“新新辦法、老人老辦法”的方式過渡到位。

4.個(gè)人賬戶。全市統(tǒng)一劃入標(biāo)準(zhǔn)：在職人員45周歲以下的本人上年度工資總額的4%劃入，45周歲(含45周歲)以上按5%入；退休人員按本人上年度退休金總額的6%劃入。過渡期內(nèi)各地可根據(jù)基金收支平衡原則，自行確定個(gè)人賬戶劃入的比例。

將個(gè)人賬戶分設(shè)為一級(jí)賬戶和二級(jí)賬戶，各地可參照市區(qū)政策拓展二級(jí)賬戶使用功能。過渡期內(nèi)，各地二級(jí)賬戶劃入的標(biāo)可暫不同，但二級(jí)賬戶須可用于抵個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人先付用，并實(shí)行“即時(shí)結(jié)算”。

5.起付標(biāo)準(zhǔn)。國發(fā)〔1998〕44號(hào)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本療保險(xiǎn)制度的決定》明確“起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昃べY的10%左右”。過渡期內(nèi)，轄市可參照市區(qū)起付標(biāo)準(zhǔn)的例，將固定值起付標(biāo)準(zhǔn)換算成適當(dāng)比例。

6.保障待遇。按照“同城同待遇”的要求，統(tǒng)一各項(xiàng)待遇策。參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用先從一級(jí)個(gè)人賬戶支付，用完后，入社會(huì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)，由個(gè)人支付；超起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例共同支付。

門診醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)引導(dǎo)“小病在基層”的要求，按等級(jí)醫(yī)確定支付比例；過渡期內(nèi)，各等級(jí)醫(yī)院的支付比例由各轄市根當(dāng)?shù)貙?shí)際情況確定。

住院醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)公平保障的原則，全市統(tǒng)一為：超過起標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，分10000元（含10000元）以內(nèi)、10000元以至50000元（含50000元）兩段，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例共同付。過渡期內(nèi)，統(tǒng)籌基金和個(gè)人分擔(dān)的比例暫由各轄市自行確定。

7.個(gè)人自付封頂。各轄市應(yīng)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自付封政策。過渡期內(nèi)，個(gè)人自付封頂線可根據(jù)各地實(shí)際情況自行確定。

8.大病醫(yī)療統(tǒng)籌。籌資標(biāo)準(zhǔn)由各地按收支平衡原則自行定。凡大病統(tǒng)籌繳費(fèi)滿5年（含5年）以上的參保人員，年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在超過統(tǒng)賬保險(xiǎn)封頂線以上部分，由大統(tǒng)籌資金支付95%，個(gè)人支付5%。實(shí)行大病待遇與繳費(fèi)年限鉤的辦法：大病統(tǒng)籌繳費(fèi)年限不足5年的，最高限額5萬元，每差一年，最高限額即下降一萬元。

9.自費(fèi)醫(yī)療保障。全市統(tǒng)一建立自費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，參保人員住院時(shí)的制度外醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。

二、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

將居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并軌行，全市實(shí)行統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，執(zhí)行統(tǒng)一的居民保籌資和居民及財(cái)政的籌資比例。

建立門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例由各地自行確定。院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償為簡化政策，待遇分段應(yīng)與統(tǒng)賬保險(xiǎn)一致，即為10000元（含10000元）以內(nèi)、10000元以上至50000元（含5000元）、50000元以上至封頂線三段。補(bǔ)償比例按基金收支情況暫不統(tǒng)一，但在縣、鄉(xiāng)兩級(jí)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例應(yīng)達(dá)70%，年度基金最高支付限額應(yīng)不低于城鎮(zhèn)居民年收入的8倍。

建立居民醫(yī)保（新農(nóng)合）與統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的級(jí)通道和接口。原參加當(dāng)?shù)鼐用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）的居（農(nóng)）民可自愿按規(guī)定補(bǔ)繳差額后轉(zhuǎn)換成統(tǒng)賬結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按定轉(zhuǎn)續(xù)前參保年限可以視同并連續(xù)計(jì)算為統(tǒng)賬保齡。

在校學(xué)生除籌資外，補(bǔ)償待遇政策與一般居民一致。

三、社會(huì)醫(yī)療救助

各轄市在對(duì)救助對(duì)象實(shí)行救助參保的基礎(chǔ)上，將醫(yī)療救助醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一體化運(yùn)行。全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助制度與基本醫(yī)療險(xiǎn)的銜接，利用信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)“即醫(yī)即助”。

四、離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌

籌資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)由各地自行確定，全市統(tǒng)一行：帶★藥品費(fèi)用全部報(bào)銷；搶救時(shí)目錄外藥品費(fèi)用報(bào)銷40%乙類診療項(xiàng)目的個(gè)人先付比例由15%降為10%。

五、1-6級(jí)殘疾軍人醫(yī)療保障

籌資標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人賬戶補(bǔ)足標(biāo)準(zhǔn)由各地自行確定，全市統(tǒng)一行：在統(tǒng)賬醫(yī)保（含大病）待遇的基礎(chǔ)上，統(tǒng)賬和大病的個(gè)人付費(fèi)用、帶★藥品費(fèi)用全部報(bào)銷，用于搶救的目錄外藥品費(fèi)用銷40%；床位費(fèi)最高報(bào)銷50元/床日。

六、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

全市統(tǒng)一執(zhí)行：住院時(shí)自費(fèi)費(fèi)用報(bào)銷40%。過渡期內(nèi)，繳標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人賬戶增劃比例、制度內(nèi)個(gè)人支付封頂線，可根據(jù)基收支平衡原則及當(dāng)?shù)貙?shí)際情況自行確定。